2009 년도

의사국가고시 실기시험 가이드북

Guidebook for Clinical Performance Examination (version 1.1)

강원대학교 의과대학 (의학전문대학원)

Kangwon National University School of Medicine

의사국가고시 실기시험 대비 수험 가이드북을 만들며

날로 발전하는 의학적 지식과 기술은 의사국가고시에도 영향을 미쳐, 2009년부터 실기시험이 도입되기에 이르렀습니다. 우리 대학은 2003년 이후 실무교육의 특성화를 위해 인적, 물적 자원을 투입해 와서, 실기시험이 도입되면 오히려 다른 의과대학에 비해 유리하다고도 할 수 있습니다.

국시원은 현재 올해 시행되는 실기시험에 대해 차분히 준비해 나가고 있고, 이에 대한 정보는 대략적으로 공개가 되고 있습니다. 2008년 5월에는 실기시험에 출제될 주제 항목에 대해 발표가 되었고, 최근에는 어떤 형태로 시험이 진행될지도 어렴풋이 정해지고 있습니다.

우선 2008년 5월에 발표된 내용을 보면 OSCE(objective structured clinical exam; 단일 주제에 대한 임상적 능력을 평가, 예를 들면 정맥주사술) 40개 항목, CPX(clinical performance exam; 환자 진료에 대한 종합적인 능력을 평가, 예를 들면 객혈 환자에 대한 병력 청취) 56 항목이 있으며, 대개 1차 진료의가 갖추어야 할 능력을 테스트하고자 하는 의도가 보입니다. 실기시험은 CPX 100점, OSCE 50점으로 CPX가 좀 더 중요한 비중을 차지하고 있습니다.

막상 실기시험에 대한 강좌를 의학교육학교실에서 맡아 진행하기로 했지만, 학생이나 선생을 위한 통일된 수험대비서가 없음을 알게 되었습니다. 이에 국시원에서 발표한 CPX, OSCE 각 항목에 대한 수험대비서를 만들기로 하였습니다. 100여개의 주제에 대해 완벽한 수험서를 만들기는 몇 년이 걸리는 일일 것입니다. 우리 의학교육학교실이 2008년 말부터 시작하여 100여개의 주제에 대해 준비가 되는대로 매뉴얼의 형태로 수험대비서를 발간해 나가려고 합니다. 우선 CPX에 대한 가이드북을 2009년 2월에 발간하고자 합니다. 내용은 홈페이지 http://edunet.knuh.or.kr 에 언제나 공개가 됩니다. 파일의 형태로 공개하는 이유는 스스로 이 수험대비서를 중심으로 공부를 해 나가면서 추가하고 싶은 내용을 추가하라는 뜻입니다. 아직 구체적인 국시원의 시험 형태가 공개되지 않아서, 교실내에서도 계속 업그레이드 해 나갈 예정입니다.

2009년 처음 실시되는 의사국가고시의 실기시험에 모든 학생이 무난히 합격할 수 있기를 기원합니다.

2009년 2월

강원대학교 의과대학 의학교육학교실 책임교수 이승준

차 례

이 수험대비서로 공부하는 요령.................................................................................5

예상되는 임상실기시험의 실행 방안..........................................................................6

2009년 의사국가고시 실기시험 항목........................................................................9

동등문항세트............................................................................................................10

집필진......................................................................................................................11

1. 쉽게 멍이 듦 .....................................................................................................12

2. 불면.....................................................................................................................14

3. 불안.....................................................................................................................17

4. 음주문제 상담.....................................................................................................19

5. 기분저하..............................................................................................................22

6. 나쁜 소식 전하기................................................................................................24

7. 가정폭력..............................................................................................................32

8. 가슴통증..............................................................................................................34

9. 실신.....................................................................................................................38

10. 두근거림............................................................................................................40

11. 고혈압...............................................................................................................42

12. 기침..................................................................................................................45

13. 호흡곤란............................................................................................................47

14. 객혈..................................................................................................................50

15. 콧물..................................................................................................................53

16. 급성 복통..........................................................................................................56

17. 소화불량............................................................................................................60

18. 혈변...................................................................................................................63

19. 변비...................................................................................................................68

20. 설사...................................................................................................................71

21. 토혈...................................................................................................................74

22. 황달...................................................................................................................77

23. 구토..................................................................................................................81

24. 저신장...............................................................................................................84

25. 유방통...............................................................................................................86

26. 다뇨증...............................................................................................................89

27. 체중 증가..........................................................................................................92

28. 관절 통증..........................................................................................................96

29. 허리 통증..........................................................................................................98

30. 어깨 통증........................................................................................................100

31. 목통증.............................................................................................................102

32. 배뇨이상..........................................................................................................104

33. 혈뇨................................................................................................................106

34. 소변찔끔증......................................................................................................110

35. 예방접종상담...................................................................................................112

36. 피로.................................................................................................................121

37. 발열.................................................................................................................124

38. 전신 다발성 통증............................................................................................126

39. 체중 감소........................................................................................................131

40. 금연 상담........................................................................................................133

41. 산전 진찰........................................................................................................138

42. 질 분비물........................................................................................................143

43. 안면홍조..........................................................................................................148

44. 월경 이상........................................................................................................151

45. 발달 지연........................................................................................................154

46. 경련.................................................................................................................156

47. 두통.................................................................................................................160

48. 의식장애..........................................................................................................163

49. 팔다리 근육힘 약화........................................................................................167

50. 팔다리 감각 이상............................................................................................171

51. 손 떨림증........................................................................................................174

52. 기억력 저하....................................................................................................177

53. 피부 발진........................................................................................................181

54. 목이 쉼(애성)..................................................................................................183

55. 어지러움(현훈)................................................................................................186

56. 시력장애..........................................................................................................187

이 가이드북으로 공부하는 요령

이 수험대비서는 스스로 학습을 목표로 만들었습니다. 완벽하지 않으며, 학생 스스로의 공부가 추가되어야 합니다.

1단계 : 매뉴얼을 중심으로 기본적인 지식 공부

단순한 매뉴얼의 암기는 다양한 형태의 시험에 대처가 되지 못합니다. 예를 들어 ‘객혈’에 대한 시험이 출제된다면 결핵 환자일수도, 폐암환자의 증례일수도 있습니다. 이런 다양한 상황에 대처하기 위해서는 병태생리, 감별진단, 검사, 처지에 대한 기본적인 지식을 갖추어야 합니다. 매뉴얼을 보면서 해당 항목에 대한 책을 함께 읽기를 권합니다. 읽을 책으로는 해리슨의 총론부분, 가정의학 교과서 등이 있습니다.

2단계 : self image training

1단계에서 얻은 지식을 바탕으로 스스로 시험 상황을 설정하고 눈을 감고 시험에 응하는 연습입니다. 해당 상황에서 나는 이런 이런 질문을 하겠다는 것을 혼자 연습해 보는 것입니다.

3단계 : pair training

2단계가 끝나면 학생끼리 짝을 이루어 한명은 환자역할, 다른 한명은 의사역할을 해 보는 것입니다. 서로 역할을 바꾸어 진행하다 보면 서로에 대한 평가가 큰 도움이 될 것입니다.

4단계 : SP를 이용한 연습

우리 대학은 SP를 이용한 시험 대비를 계획하고 있습니다. 위 3개의 단계를 충분히 연습하고 학교에서 제시하는 SP 이용한 시험 대비 시간을 충분히 활용하시기 바랍니다.

※ 매뉴얼 작성은 이렇게 했음

I. 증례의 예 : 예상되는 증례를 3-4개 제시함

II. 감별진단 : 병태생리와 감별해야 할 질환들에 대한 기초 상식을 제시

III. 병력 청취 체크 포인트 : 평가시에 체트리스트에 들어 있을 가능성이 높은 것을 제시

IV. 신체검사 체크 포인트: 평가시에 체트리스트에 들어 있을 가능성이 높은 것을 제시

V. 일차 검사 : 평가시 질문 받을 수 있는 검사에 대해 제시

V. 일차 치료 : 평가시 질문 받을 수 있는 치료에 대해 제시

예상되는 임상실기시험의 실행 방안

[예상 전체 진행 흐름도]

OSCE의 경우 5분, CPX의 경우 10분이 주어질 예정이다. CPX 10분 후에는 ‘사이시험’이라고 해서 5분간 직전의 CPX 문제에 대한 SOAP의 과제가 주어질 예정이다.

[예상 진행과정]

(2009년 ‘의사국가고시 실기시험 어떻게 대비할 것인가?’ 대구경북 임상수행평가 컨소시움 심포지움 자료집 참조함)

1) 상황 지침

제시된 활력징후, 나이, 주소 등을 파악하고 주어진 과제를 수행할 준비를 한다. 이때 수험생은 정확히 문제가 의미하는 바를 파악하고 전체적인 계획을 머리에 그려야 한다.

예] 배뇨곤란 환자의 CPX 문제 (10분)

상황지침	김석범씨는 65세의 남자로 1년 전부터 배뇨곤란이 발생하여 개인의원에서 약물을 복용하였으나 약물을 중단하면 배뇨곤란이 지속되어 본원 외래를 내원하였다. [활력징후] 체온 36.8℃, 맥박 65회/분, 호흡수 20회/분, 혈압 117/71 mmHg 키 170cm, 몸무게 80kg 학생은 - 증상과 관련된 병력을 청취하고 - 증상과 관련된 적절한 신체진찰을 해야 하며 - 적절한 추가진단 방법과 치료에 대해 환자와 상의한다

2) 병력 청취

- 환자와 인사, 자기 소개

- 눈을 맞추고 적당한 자세를 취함

- 어려운 용어를 피하면서 질문 시작함

- 환자의 걱정과 근심에 맞춰 공감을 표시함

- 환자의 말을 막거나 심하게 재촉하지 않음

- 현 병력, 과거력, 동반 증상, 악화 및 완화 요인, 사회력, 약물복용력, 가족력 등에 대한 정보를 얻음

3) 신체 검사

- 환자에게 무슨 검사를 할 것인지 설명

- 시작하기 전 환자의 동의를 구함

- 일반적인 신체검사 방법을 시행 : 시진->촉진->타진->청진

- 모든 신체검사를 다 할 수 있으나 제한된 시간을 고려하여 문제에서 요구되는 부분을 중심으로 시행함

4) 맺음 (환자 교육 및 질병 설명)

- 가능한 진단과 앞으로 수행할 검사를 설명

- 환자가 다른 질문이 있는지 물어 봄

- 질문에 대해 성실히 답함

- 환자와 인사를 하고 마침

5) 사이 시험

사이 시험은 5분간 시행되는데 직전의 CPX 문제에 대해 평가(Assessment)와 계획(진단/치료/교육 계획)을 작성하게 될 예정이다.

예}

1. 직전의 증례에서 가능성이 높은 진단을 우선 순위로 5가지 적으시오.

2. 계획을 쓰시오

1) 진단 계획

2) 치료 계획

3) 환자교육 계획

2009년 의사국가고시 실기시험 항목 (국시원 발표)

1) CPX

1. 쉽게 멍이 듦	2. 불면	3. 불안
4. 음주 문제 상담	5. 기분 저하	6. 나쁜 소식 전하기
7. 가정 폭력	8. 가슴 통증	9. 실신
10. 두근거림	11. 고혈압	12.기침
13. 호흡곤란	14. 객혈	15. 콧물
16. 급성 복통	17. 소화불량	18. 혈변
19. 변비	20. 설사	21. 토혈
22. 황달	23. 구토	24. 저신장
25. 유방통	26. 다뇨증	27. 체중 증가
28. 관절 통증	29. 허리 통증	30. 어깨 통증
31. 목 통증	32. 배뇨이상	33. 혈뇨
34. 소변찔끔증	35. 예방접종상담	36. 피로
37. 발열	38. 전신 다발성 통증	39. 체중감소
40. 금연 상담	41. 산전 진찰	42. 질 분비물
43. 안면홍조	44. 월경 이상	45. 발달지연
46. 경련	47. 두통	48. 의식장애
49. 팔다리 근육힘 약화	50. 팔다리 감각 이상	51. 손 떨림증
52. 기억력 저하	53. 피부 발진	54. 목이 쉼(애성)
55. 어지럼움(현훈)	56. 시력장애

2) OSCE

1. 흉부엑스선 프리젠테이션	21. 운동감각 반사 검사
2. 혈액배양을 위한 채혈	22. 소뇌신경학적 검사
3. 정맥혈 채혈	23. 폐 진찰
4. 동맥혈 채혈	24. 뼈관절 부목고정
5. 균배양 검사 채뇨	25. 기본 심폐소생법
6. 척추 천자	26. 봉합술
7. 자궁경부 펴바름 검사	27. 정맥주사
8. 질 분비물 검사(wet smear)	28. 안전수혈술기
9. 심전도 측정	29. 주사(피하,피내,근육)
10. 간이 정신상태 검사(MMSE)	30. 수술 전 손씻기
11. 이경검사	31. 창상드레싱(상처소독)
12. 안저검사	32. 화상드레싱
13. 혈압 측정	33. 다발성 외상환자 1차 평가 및 처치
14. 목부위 진찰	34. 국소마취방법
15. 유방 진찰	35. 농양 절개 배농술
16. 항문 직장 진찰	36. 정상 분만
17. 복부 진찰	37. 전기 제세동법
18. 심장 진찰	38. 도뇨관
19. 뇌신경 기능 평가	39. 기관삽관법
20. 뇌막자극증상 검사	40. 이물질 기도폐색 응급처치

■ 동등 문항 세트 (2009년 3월 국시원 발표 자료)

동등문항세트를 설정하여 각 세트에서 1문항씩 출제를 한다는 뜻임

1) CPX 문항 세트

세트
정신/신경	9	불면, 불안, 기분저하, 의식장애, 경련, 두통, 손 떨림증, 기억력 저하, 팔다리 근육 힘 악화
순환/호흡	7	가슴통증, 고혈압, 실신, 기침, 호흡곤란, 객혈, 두근거림
소화기	8	급성 복통, 소화불량, 혈변, 변비, 설사, 토혈, 황달, 구토
근골격/피부감각	11	허리 통증, 어깨 통증, 목 통증, 관절통증, 전신 다발성 통증, 팔다리 감각 이상, 어지러움, 목이 쉼, 시력장애, 콧물, 피부발진
생식출산소아/신장비뇨	9	저신장, 발달지연, 산전 진찰, 질 분비물, 안면홍조, 월경 이상, 소변찔끔증, 배뇨이상, 혈뇨
내분비/기타전신증상	12	체중 증가, 체중 감소, 피로, 발열, 쉽게 멍이 듦, 다뇨증, 예방접종 상담, 금연상담, 음주문제 상담, 유방통, (가정 폭력, 나쁜 소식 전하기)

2) OSCE 문항 세트

문항 세트		세부 문항
채혈주사	7	혈액배양을 위한 채혈/ 정맥혈 채혈/ 동맥혈 채혈/ 척추 천자/ 정맥주사/ 안전수혈술기/ 주사(피하,피내,근육)
검사수기	6	흉부엑스선 프리젠테이션/ 균배양 검사 채뇨/ 자궁경부 펴바름 검사/ 질 분비물 검사(wet smear)/ 심전도 측정/ 도뇨관 삽입(남,여)
일반진찰	7	혈압 측정/ 목부위 진찰/ 유방 진찰/ 항문 직장 진찰/ 복부 진찰/ 심장 진찰/ 폐 진찰
정신 신경 감각기 진찰	7	간이 정신상태 검사(MMSE)/ 이경검사/ 안저검사/ 뇌신경 기능 평가/ 뇌막자극증상 검사/ 운동감각 반사 검사/ 소뇌신경학적 검사
응급 수기	6	뼈관절 부목고정/ 기본 심폐소생법/ 다발성 외상환자 1차 평가 및 처치/ 전기 제세동법/ 기관삽관법/ 이물질 기도폐색 응급처치
외과수기	7	봉합술/ 수술 전 손씻기/ 창상드레싱(상처소독)/ 화상드레싱/ 국소마취방법/ 농양 절개 배농술/ 정상 분만

※ 출제의 예 (CPX의 경우)

	급성	만성	건강관리	말기행동
정신/신경				○
순환/호흡		○
소화기	○
근골격/피부감각	○
생식출산소아/신장비뇨			○
내분비/기타전신증상		○

□ 집필진

집필자	주제	비고
이승준(내과)	객혈/기침/발열/피부발진
이희영(내과)	쉽게멍이듦/두통/가슴두근거림/나쁜소식전하기
한선숙(내과)	가슴통증/호흡곤란/금연상담/콧물
최대희(내과)	급성복통/혈변/황달
최동욱(내과)	소화불량/변비/설사/토혈/구토
조은희(내과)	유방통/체중증가/피로/체중감소/안면홍조
이승환(신경과)	전신다발성통증/경련/의식장애/팔다리 근육힘 약화/팔다리 감각 이상/손떨림증/기억력저하
김용훈(내과)	실신/고혈압
김자경(소아과)	예방접종상담
심정옥(소아과)	저신장
안성연(소아과)	발달지연
백현정(내과)	다뇨증/배뇨이상/혈뇨/소변찔금증/
이동연(정형외과)	관절통증/허리통증/어깨통증/목통증/
황종윤(산부인과)	산전진찰/질분비물/월경이상
이승찬(안과)	시력장애
주진형(정신과)	불면/불안/음주문제상담/기분저하/가정폭력
이석기(이비인후과)	목이쉼/어지러움

1. 쉽게 멍이 듦 (easy bruise)

I. 증례의 예

- 27세 여자, 수년전부터 평소 쉽게 멍이 들어 내원 : ITP

- 72세 남자, 부정맥으로 치료받고 있으며 3일전부터 시작된 잇몸출혈 : warfarin 복용

- 30세 여자, 3주전부터 감기증상 지속되며 전신에 점상출혈: acute leukemia

II. 감별진단

＊주요 출혈성 질환의 검사와 검사소견

출혈성 질환

출혈성 질환	선별검사
	platelet count	bleeding time	PT	aPTT
1.혈관장애
1)Henoch-Schonlein 자반증	N	N	N	N
2.혈소판 장애
1) ITP	L	P	N	N
2) Glanzmann병	N	P	N	N
3) aspirin 효과	N	P	N	N
3.혈액 응고 장애
1) 고전적 혈우병(Ⅷ인자 결핍증)	N	N	N	P
2) Chrismas 병(Ⅸ인자 결핍증)	N	N	N	P
3) von Willebran 병	N	P	N	P
4) Ⅶ 인자 결핍증	N	N	P	N
5) Ⅹ 인자 결핍증	N	N	P	P
6) 비타민 K 결핍증	N	N or P	P	P
7) 범발성 혈관 내 응고증 (DIC)	L	P	P	P

N:정상, L: 저하, P:연장

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 멍드는 증상의 시작(급만성)

□ 약물복용력: 아스피린 등 항혈소판 제재, 와파린

□ 가족력: 혈액응고질환

□ 출혈반의 종류 (점상출혈 vs 반상출혈 vs 심재성 혈종)

□ 관절강 내 출혈의 유무

□ 찰과상에 의한 출혈의 양

□ 국소압박에 의한 지혈여부

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Skin　:　출혈반의 종류 (점상출혈 vs 반상출혈 vs 심재성 혈종)

□ HEENT : 잇몸출혈

□ Abdomen : splenomegaly

*　출혈성 질환의 임상적 비교

구분	혈소판 혹은 혈관장애	혈액응고장애
점상 출혈반(petechia)	특징적이다.	드물다.
반상 출혈(ecchymosis)	다발성이며 작다.	드물다. 단발성이며 크다.
심재성 혈종(hematoma)	드물다.	특징적이다.
관절강 내 출혈(hemarthrosis)	드물다.	특징적이다.
지연성 출혈	드물다.	흔하다.
찰과상에 의한 출혈	다량의 지속적 출혈	소량의 출혈
국소압박에 의한 지혈	쉽게 지혈이 된다.	지혈이 잘 안된다.
가족력	드물다.	흔하다.

V. 일차 검사

□ CBC (platelet count) - citrate tube 로 검사해 platelet clumping 배제

□ bleeding time

□ thrombin time

□ PT/aPTT

□ Fibrinigen, FDP, D-dimer

□ PBS

부가검사

□ mixing test

□ specific factor assay

□ assay for inhibitors and antibodies

□ platelet aggregation and antibody studies

Ⅵ. 일차 치료

□ 원인 질환에 따른 치료

- ITP : 혈소판 수 > 20,000/uL 경우 active bleeding 없으면 혈소판 수혈은 필요없다.

보통 steroid 로 조절되나 조절 안되면 splenectomy

- coagulation disorder: 부족한 응고인자 보충

2. 불면

I. 증례의 예

- 36세 여자, 두 달전부터 시작된 불면, 우울감, 불안 : 우울장애

- 45세 남자, 수 개월전부터 시작된 불면 : 일차성 불면증

- 23세 여자, 수 일전 부터 시작된 불면, 들 뜬 기분, 말수증가 : 양극성장애, 조증삽화

- 70세 남자, 수 개월 전 부터 시작된 불면, 수면 중 하지가 저린 증세 : 하지불편증후군

II. 감별

1. 정신과 질환에 동반된 불면: 우울장애, 불안장애, 정신분열증, 양극성장애, 치매, 섬망 등

2. 신체질환에 의한 불면: 만성통증, 관절염, 빈뇨, 천식, 갑상선 기능항진증, 파킨슨병 등

3. 약물 또는 물질에 의한 또는 금단으로 인한 불면

- 물질로 인한 : 카페인, 알코올, 코카인, 암페타민 등

- 물질의 금단으로 인한 : 카페인, 알코올, 코카인, 암페타민, 수면제, 항불안제 등

4. 호흡과 관련된 불면 : 수면무호흡 증후군

5. 일차성 불면증

6. 기타 : 하지불편증후군, 주기성 사지운동장애, 일주기 리듬 수면장애

III. 병력청취 체크포인트

1. 불면의 양상

- 갑자기 생겼나 아니면 서서히 생겼나

- 불면의 기간 (며칠동안인가 아니면 몇 주 또는 몇 개월간 지속되나)

- 잠이 드는 것이 힘든가, 중간에 자주 깨는가, 새벽에 일찍 깨는가, 자도 숙면하지 않은 것 같은가 등

- 낮에 졸립거나 피곤하지는 않은가

- 과거에도 유사한 증상이 있었나

- 증상의 정도가 심한가

- 약물치료를 고려해야 하는가

- 직장생활, 사회생활, 가정생활에 지장을 주는 정도인가

2. 수면의 특징

- 잠잔 시간 (환자 및 함께 자는 사람 모두의 정보확인)

- 실제 눕는 시간과 침대나 이불 밖으로 나오는 시간

- 침실 환경 (온도 및 소음)

3. 유발요인 및 스트레스 요인

- 불면이 발생했을 당시에 유발요인이 있었는가?

- 현재 지속되고 있는 스트레스 요인이 있는가?

4. 동반 정신질환 증상 유무

- 우울감, 불안, 조증, 환각, 망상, 기타 이상 행동 등

- 정신과 치료력은 있는가

- 수면제를 복용한 적이 있는가

5. 동반 신체질환 유무

만성통증, 관절염, 빈뇨, 천식, 갑상선 기능항진증, 파킨슨병 등

6. 복용 중인 약물이나 기호 식품

커피 및 카페인 함유식품, 알코올, 비만치료제 등

7. 코골이 여부

- 코를 심하게 고는가

- 숨을 몰아쉬다가 멈추는 적은 없는가

8. 사지운동 문제

- 눕거나 잠자는 동안 하지에 감각이 이상하거나 불편한 것은 없는가

- 수면동안 상지 또는 하지가 반복적으로 움직이는가

9. 일주기 리듬의 문제

- 교대 근무자인가

- 국외 여행을 많이 하는가

IV. 일차검사

1. 수면척도검사

수면과 관련된 간단한 자가 설문 검사를 할 수도 있다.

2. 심리검사

정신과적 증상 여부를 알아보는데 도움을 줄 수 있다.

3. 수면다원검사

수면무호흡, 사지운동문제, 숙면의 정도 등을 확인할 수 있다.

4. 신체질환이 의심되는 경우

각각의 질환을 선별할 수 있는 검사

- 일반 개원가에서는 병력청취외에 추가적인 검사를 하지 않는 경우가 많은 편이다.

VI. 일차치료

1. 수면위생관리 (생활습관 바꾸기)

- 아침 기상시간과 잠드는 시간을 일정하게 유지한다.

- 커피 등 카페인 함유 식음료를 끊거나 적어도 오후에는 금한다

- 담배와 술을 줄이거나 끊는다

- 시장해서 잠이 안오면 간단한 군것질을 한다

- 침실의 온도와 소음정도를 적절히 조절한다

- 침실에서는 골치아픈 일거리를 벌이지 않는다

- 규칙적으로 적당한 운동을 한다

2. 인지 및 행동치료

- 잠을 못 잘지 모른다고 낮시간부터 지나치게 걱정하지 않도록 한다

- 잠을 역으로 줄여보는 수면제한을 시도해 볼 수도 있다.

- 긴장을 줄이는 생체되먹임이나 이완치료를 시도해 볼 수 있다.

- 수면일지를 기록하게 하고 조언해 볼 수 있다.

3. 약물치료

1) 일차성 불면증

- 수면제를 1-2주 정도 시도해 볼 수 있다.

- 벤조디아제핀계 : triazolam (halcion), flurazepam (dalmadorm)을 처방해 볼 수 있다. 기타 흔히 처방되는 lorazepam (ativan), diazepam (valium)도 수면에 도움을 주기도 한다.

- 비벤조디아제핀계 : zolpidem (stilnox)이 많이 처방되고 있으며 zopiclone(imovan)이 처방되기도 한다.

- 수면제는 습관성과 내성을 주의해야 한다.

4. 의뢰 필요성 평가

1) 정신질환에 동반된 불면증

- 정신과 의뢰가 필요한 지를 평가한다

- 필요할 것으로 판단되면 정신과에서 의뢰한다

2) 신체질환에 동반된 불면증

- 자신이 치료할지 의뢰할 지를 평가한다.

- 결정한 이후 신체질환에 대한 치료를 수행하거나 의뢰한다

참고문헌

대한신경정신의학회. 신경정신의학의 수면장애. 2nd ed. 중앙문화사; 2005

3. 불안

I. 증례의 예

- 55세 여자, 1-2년 전부터 시작된 사소한 일에 대한 지나친 걱정과 불안 : 범불안장애

- 40세 남자, 수 년전부터 시작된 비행기를 타지 못하는 불안감 : 특정공포증

- 25세 여자, 수 개월전부터 시작된 갑자기 죽을 것 같은 불안감 : 공황장애

- 19세 남자, 수 개월전 부터 자신을 감시하고 미행하는 것으로 인한 불안감 : 정신분열증

II. 감별

1. 다른 정신과 질환에 동반된 불안: 우울장애, 정신분열증, 양극성장애 등

2. 신체질환에 의한 불안: 갑상선 기능항진증, 갈색종, 저혈당, 심실상성 빈맥 등

3. 약물 또는 물질에 의한 또는 금단으로 인한 불안

- 물질에 의한 : 카페인, 알코올, 코카인, 암페타민, 이산화탄소, 휘발유, 중금속, 살충제, 제초제 등

- 물질의 금단으로 인한 : 알코올, 니코틴, 카페인, 코카인, 암페타민, 수면제, 항불안제, 항우울제

III. 병력청취 체크포인트

1. 불안의 양상

- 갑자기 생겼나 아니면 서서히 생겼나

- 삽화적(episodic)한가, 지속적인가

- 불안증상의 기간은 얼마나 되는가

- 심한 정도는 어떠한가 (곧 죽을 것 같이 불안하지는 않은가)

- 과거에도 유사한 증상이 있었나

- 약물치료를 고려해야 하는가

- 자살사고가 있는가

2. 유발요인 및 스트레스 요인

- 불안이 발생했을 당시에 유발요인이 있었는가?

- 현재 지속되고 있는 스트레스 요인이 있는가?

3. 동반 정신질환 증상 유무

- 우울감, 불면, 조증, 환각, 망상, 기타 이상 행동 등

- 정신과 치료력은 있는가

4. 동반 신체질환 유무

갑상선 기능항진증, 갈색종, 저혈당, 심실상성 빈맥 등

5. 복용 중인 약물이나 기호 식품

커피 및 카페인 함유식품, 알코올, 비만치료제 등

IV. 일차검사

1. 불안척도검사

불안과 관련된 간단한 자가 설문 검사를 할 수도 있다.

2. 심리검사

정신과 질환 여부를 알아보는데 도움을 줄 수 있다.

3. 수면다원검사

수면무호흡, 사지운동문제, 숙면의 정도 등을 확인할 수 있다.

4. 신체질환이 의심되는 경우

각각의 질환을 선별할 수 있는 검사

V. 일차치료

1. 상담과 교육

- 불안과 관련된 정황을 살펴보고 지지하고 교육하는 등의 방법을 상황에 맞게 사용한다.

2. 유발요인 및 스트레스 조절

- 불안을 유발하는 요인들이 있다면 경감방안을 검토한다.

- 가족문제가 있다면 가족들과의 상담을 고려해 보아야 한다

3. 약물치료

- 약물치료의 필요성을 평가하고 필요할 경우 다음 약물 처방을 고려해 볼 수 있다.

1) 항불안제

- 벤조디아제핀계의 alprazolam, diazepam, lorazepam 등이 많이 처방되고 있다.

- 비벤조디아제핀계의 buspirone 처방을 고려할 수 있다.

- 벤조디아제핀계는 습관성과 내성을 주의해야 한다.

2) 항우울제

- 선택적 세로토닌 재흡수 억제제의 사용을 고려해 볼 수 있다.

4. 의뢰 필요성 평가

1) 정신질환에 동반된 불면증

- 정신과 의뢰가 필요한 지를 평가한다

- 필요할 것으로 판단되면 정신과에서 의뢰한다

2) 신체질환에 동반된 불면증

- 자신이 치료할지 의뢰할 지를 평가한다.

- 결정한 이후 신체질환에 대한 치료를 수행하거나 의뢰한다

참고문헌

대한신경정신의학회. 신경정신의학의 불안장애. 2nd ed. 중앙문화사; 2005

4. 음주문제 상담

I. 증례의 예

- 40세 남자, 수년전부터 시작된 폭음, 금단증상과 내성, 직장 및 가정 문제 발생 : 알코올 의존

- 31세 여자, 2년 전 부터 시작된 반복적 폭음, 금단증상과 내성은 심하지 않음, 우울감과 불면증세, 가정생활과 직장생활에 뚜렷한 문제발생 : 알코올 의존

II. 진단 및 사회적 음주(social drinking)와의 감별

- 금단증상이 있는가?

- 음주량이 어느 정도인가? 내성이 있다고 판단되는가?

- 음주 횟수와 음주로 보내는 시간이 어느 정도 되는가?

- 자신의 의지로 금주 또는 절주가 가능한가?

- 중한 신체적, 정신적 질환이 있다고 들었음에도 계속 술을 마시는가?

- 가정, 직장, 사회생활의 문제 유무

· 가정생활 : 배우자, 자녀, 부모 등과 음주로 인해 발생하는 문제 유무 및 정도

· 직장생활 : 결근·업무태만 등의 유무 및 정도, 상사·동료·부하직원과의 관계 등

· 사회생활 : 취미활동 및 교류활동 현황, 교류범위 및 교류하는 사람들의 특성 등

※ 상기한 부분에 문제가 있는 경우에는 알코올의존 가능성을 고려해야 한다.

III. 병력청취 체크포인트

1. 음주횟수 및 기간

- 일주일에 며칠 또는 한 달에 며칠 정도 술을 마시는가?

- 한번 음주하면 몇 시간 또는 며칠 동안 계속 마시는지

- 음주할 때 식사는 하는지

- 심한 폭음을 시작했던 시기와 그 기간

- 폭음이 생긴 이후 중간에 금주기간도 존재했는지의 여부와 존재했을 경우 그 기간

2. 음주량 및 내성

- 일일 평균 마시는 술의 량 : 소주, 맥주, 막걸리, 와인 등으로 구분해서 적음

- 음주량이 지속적으로 증가하는가

3. 금단증상

- 손 떨림, 불면, 빈맥, 식은땀, 불안, 짜증, 섬망, 환각, 망상 등

4. 의지로 조절할 수 있는가?

- 술을 끊으려는 노력을 하는가?

- 금주 또는 절주 노력이 성과가 있었는가?

- 조절하기 어려운 이유는 무엇인가?

5. 병식이 있는가?

- 자신의 음주습관에 문제가 있다고 생각하는가?

- 음주습관을 고치기 위해 도움 또는 치료가 필요하다고 생각하는가?

6. 유발요인 및 악화요인

- 음주가 심해지는 요인

- 중간에 금주 또는 절주기간이 있었다면 금주 또는 절주하게 되는 요인

7. 치료력

- 음주와 관련된 상담을 받아본 적이 있는가?

- 정신과 또는 내과 및 기타 과의 외래 또는 입원치료를 받아본 적이 있는가?

8. 동반 정신질환 유무

- 우울장애, 불안장애, 불면증, 알코올 외 물질관련장애, 정신분열증, 양극성장애, 인지감퇴 및 치매 등

9. 동반 신체질환 유무

간염, 간경화, 췌장염, 식도출혈, 말로리-와이스 파열, 신체

10. 가정, 사회, 직장생활의 문제 유무 및 그 정도

- 가정생활 : 폭력, 학대, 이혼, 별거 등

- 사회생활 : 폭력, 음주운전, 법적문제, 고립, 위축 등

- 직장생활 : 결근, 업무태만, 병가, 휴직, 퇴직, 사업 중단 등

IV. 일차검사

1. 알코올선별검사

자가 설문 검사인 알코올 선별검사를 시행할 수도 있다.

2. 심리검사

정신과 질환 여부를 알아보는데 도움을 줄 수 있다.

3. 신체질환이 의심되는 경우

각각의 질환을 선별할 수 있는 검사

V. 일차치료

1. 상담과 교육

- 상기한 병력을 참조하여 상담과 교육을 시행

- 가족들에 대한 상담, 교육, 지지가 필요

2. 약물치료

1) 해독치료

- 생체징후를 안정적으로 유지하는 것이 일차적으로 중요

- 영양과 휴식 : 비타민 공급(특히 치아민 공급)과 안정

- 약물치료

· 벤조디아제핀계 : 클로르디아제폭사이드, 디아제팜, 로라제팜 등

· 벤조디아제핀계 사용이 곤란할 때는 카바마제핀, 클로리딘, 베타 차단제를 사용할 수도 있으나 임상에서 적용되는 경우는 드문 상태

2) 해독 후 치료

- 갈망억제제 : 날트렉손, 아캄프로세이트

- 다른 정신과 질환이 동반되었을 경우 : 질환에 적합한 치료제 선택 또는 정신과 의뢰

3. 재활치료

1) 상담

- 병식과 동기를 가지고 금주할 수 있도록 상담, 교육, 지지 등을 수행

- 가족들에 대한 상담과 교육을 병행

2) 자조그룹

- 익명의 알코올 중독자 모임을 활용할 수 있다.

3) 해독 후 약물 치료 : 상기 기술함

4. 의뢰 필요성 평가

1) 다른 정신과 질환이 동반되었을 때

- 정신과 의뢰가 필요한 지를 평가한다

- 필요할 것으로 판단되면 정신과에서 의뢰한다

2) 신체질환이 동반되었을 때

- 자신이 치료할지 의뢰할 지를 평가한다.

- 결정한 이후 신체질환에 대한 치료를 수행하거나 의뢰한다

참고문헌

대한신경정신의학회. 신경정신의학의 알코올 및 물질중독. 2nd ed. 중앙문화사; 2005

5. 기분저하

I. 증례의 예

- 43세 여자, 수개월 전부터 시작된 우울감, 의욕저하, 불면, 식욕부진, 불안, 두통 : 주요우울장애

- 27세 남자, 직장 내 담당부서가 바뀐 2개월 전부터 시작된 기분저하, 불안 : 적응장애

- 67세 남자, 2개월 전 뇌졸중이 발생한 후 시작된 기분저하 : 뇌졸중에 동반된 우울장애

- 37세 여자, 3개월 전 교통사고로 심하게 다친 후 시작된 기분저하, 불안, 악몽 : 외상후 스트레스 장애

- 29세 여자, 출산 후 발생한 우울감과 자살사고 : 산후 우울증

II. 진단 및 감별진단

1. 우울장애일 가능성을 평가

2. 기타 정신과 질환에 동반된 기분저하 가능성 평가

- 불안장애, 인격장애, 정신분열증, 양극성장애 등

3. 스트레스에 의한 기분저하 가능성 평가

- 경제적 문제, 가족관계, 직장문제, 학교문제 등으로 인한 기분저하 가능성을 평가

4. 신체적 질환에 의한 기분저하 가능성 평가

- 신체기능 부전 및 감퇴에 의한 기분저하 가능성 평가

- 만성 중증질환 또는 불치질환 존재 여부 및 영향에 대한 평가

5. 약물 및 물질에 의한 기분저하 가능성 평가

- 물질에 의한 또는 금단 증상에 의한 기분저하 여부 평가

III. 병력청취 체크포인트

1. 기분저하의 양상

- 갑자기 생겼나 아니면 서서히 생겼나

- 증상의 기간은 얼마나 되는가

- 심한 정도는 어떠한가

- 과거에도 유사한 증상이 있었나

- 약물치료를 고려해야 하는가

- 자살사고가 있는가

2. 유발요인 및 스트레스 요인

- 기분저하가 발생했을 당시에 유발요인이 있었는가?

- 현재 지속되고 있는 스트레스 요인이 있는가?

3. 동반 정신질환 증상 유무

- 우울감, 불면, 환각, 망상, 기타 이상 행동 등

- 정신과 치료력은 있는가

4. 동반 신체질환 유무

거동을 불편하게 하는 질환, 만성 통증, 치료가 어려운 암 또는 만성 중증질환, 인지감퇴, 파킨슨병, 갑상선 기능저하 등의 질환 유무

5. 복용 중인 약물이나 기호 식품

스테로이드, 항파킨슨제, 고혈압약, 항암제, 항정신병약물, 비만치료제, 알코올 등

IV. 일차검사

1. 우울척도검사

기분저하와 관련된 간단한 자가 설문 검사를 할 수도 있다.

2. 심리검사

정신과 질환 여부를 알아보는데 도움을 줄 수 있다.

3. 신체질환이 의심되는 경우

각각의 질환을 선별할 수 있는 검사를 시행

V. 일차치료

1. 상담과 교육

- 기분저하와 관련된 정황을 살펴보고 지지하고 교육하는 등의 방법을 상황을 고려하여 사용한다.

- 상황에 맞춰 긍정적인 생각과 습관을 익힐 수 있도록 지지하는 것을 고려한다.

- 지지해 줄 수 있는 사람들과 도움을 줄 수 있는 환경조성 등을 의논해 볼 수 있다.

2. 유발요인 및 스트레스 조절

- 기분저하를 유발하는 요인들이 있다면 경감방안을 검토한다.

- 가족문제가 있다면 가족들과의 상담을 고려해 보아야 한다.

3. 약물치료

- 약물치료의 필요성을 평가하고 필요할 경우 약물 처방을 고려해 볼 수 있다.

- 약물치료 전에 정신과 의뢰의 필요성에 대하여 평가한다.

- 동반된 다른 정신질환이나 신체질환이 의심되는 경우에는 해당과 의뢰의 필요성을 평가한다.

- 기분저하가 우울장애에서 비롯된 것으로 추정될 경우 항우울제 중 일차적으로 선택하는 경우가 많은 선택적 세로토닌 재흡수 억제제의 사용을 고려해 볼 수 있다.

- 선택적 세로토닌 재흡수 억제제의 효과가 부족할 경우에는 약물증량 또는 교체의 필요성과 함께 정신과 의뢰의 필요성을 재평가한다.

- 선택적 세로토닌 재흡수 억제제외에 항우울제로 자주 처방되는 약물로는 serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor인 venlafaxine, noradrenergic and specific serotonergic antidepressant인 mirtazapine, norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor인 bupropion 등이 있다.

- 삼환계 항우울제는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 출현이전에 광범위하게 사용되었으나 현재는 처방건수가 많이 감소되었다. 그러나 현재도 일정한 처방은 지속되고 있다. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제에 비해 부작용의 출현빈도가 높아 처방에 주의가 필요하다.

참고문헌

대한신경정신의학회. 신경정신의학의 기분장애. 2nd ed. 중앙문화사; 2005

6. 나쁜 소식 전하기

I. 증례의 예

-환자와 가족에게 암진단을 알려주는 것

-아이의 발달장애에 대한 소식을 부모에게 전하는 것

-에이즈 양성 결과의 소식을 전하는 것

-사랑하는 사람의 죽음을 유족에게 알리는 것

II. 나쁜 소식 전하기의 순서와 증례

1. 나쁜 소식을 전하기 위해 준비하기

이상적으로, 일차 진료의들은 자료를 수집하고 환자와 가족과 함께 의논한다. 그러나 많은 자문의들은 검사 결과를 환자와 상의하고 다음 진료를 예약한다. 일차 진료의들은 나쁜 소식을 전하는 정보 전달 과정에서 조정이나 연속성을 제공하게 된다.

의사는 진단, 치료 방법들, 일반적인 예후, 자문과 검사, 추적과정에서 특별한 계획에 대해 분명히 알고 있어야 한다. 면담과 그 소식에 대한 의사 자신의 감정을 평가하는 것을 포함한 충분한 시간을 가져야 한다.

<증례>

의사: "박○○씨, 대변에 피가 섞여 나오고 빈혈이 있는 이 걱정입니다. 여러가지 원인들이 있는데, 치질때문일 수도 있고 장 벽에 용종(polyps)이나 작은 종양이 있을 수 있습니다. 이런 것들이 출혈을 일으키고, 오래두면 암이 되는 것도 있습니다. 정확히 알아내기 위해서는 몇 가지 검사를 더 해야 합니다."

환자: "예? 선생님, 암입니까?"

의사: "아직 정확한 것은 모릅니다. 말씀드린 대로, 조직검사를 포함한 몇 가지 검사가 더 필요합니다. 검사를 하십시다."

환자: "예, 필요하면, 그래야지요."

객관적인 자료가 심각한 질병을 암시한다면 검사 초기에 나쁜 소식에 대해 환자를 준비시킬 수 있다. 이때가 환자가 결과를 듣고자 하는 방법에 대해 물어볼 수 있는 좋은 기회이다.

의사: "결과가 어떻든 간에, 치료 계획을 상의해야 하는데, 결과 보러 올 때 함께 오실 분이 있습니까?"

환자: "예, 집사람이 결과를 알고 싶어합니다."

2. 환경 선택하기

환자들은 자신과 자신의 의학적 상태를 잘 아는 의사로부터 나쁜 소식을 듣기를 원하므로 다른 의사에게 미루어서는 안 된다. 사적인 공간을 찾기가 힘들지만, 복잡한 복도에 서서 나쁜 소식을 전하는 것은 피해야 하며 앉아서 눈 접촉을 할 수 있는 공간이 관심과 염려를 전달하기에 효과적이다. 때로는 전화로 나쁜 소식을 전달할 수 있다.

<증례>

의사: "이○○ 부인, 저는 김∇∇씨의 담당의사 박 @@입니다. 남편의 상태에 대해 상의드릴 것이 있는데, 병원에 오실 수 있습니까?"

이○○ 부인: "위독한가요?"

의사: "예, 상태가 매우 나빠서 오시는 게 좋겠습니다."

이○○ 부인: "바로 가겠습니다."

전화로 사망 통지를 하는 것은 가족이 직접적으로 물을 때 또는 가족이 병원에 올 수 없을 경우에 필요하다.

이○○ 부인: "바로 가겠습니다. 아직 돌아가신 건 아니죠?"

의사: "아닙니다. 전화로 말씀드려서 죄송합니다만 금방 운명하셨습니다. 8시경에 편안하게 돌아가셨습니다. 지금 누가 함께 계십니까?"

이○○ 부인: "그렇게 돌아가셔서는 안되는데..... 여동생이 있습니다. 연락하겠습니다."(흐느낌)

의사: "도착하면 뵙고 싶습니다. 7층으로 오셔서 박 @@의사를 찾아 주십시오. 그때 말씀 드리죠."

3.귀속(attribution)과 기대(expectation)

대부분의 환자들은 무엇이 잘못되고(귀속) 그럴 경우 필요한 도움(기대)에 대해 생각하고 있다. 귀속과 기대는 자신, 가족, 친구, 비공식적 건강 상담자들, 대중 매체,그 밖의 다른 자원에 대한 경험에 의한 것이며, 병원에 오기 전에 생기고 치료 추구를 결정하는 역할을 하게 된다. 환자가 의사의 설명과 처방을 따르려는 체계라고 할 수 있다. 그 질환이 그 환자에게 주는 의미(explanatory model), 환자가 바라는 정보의 수준, 나쁜 소식에 대한 환자의 감정 반응을 이해하기 위해서 의사는 환자가 그 문제에 대해 가지는 귀속과 기대를 이해해야 한다. 환자의 사전 지식과 관심을 알면 나쁜 소식이 주어졌을 때 환자가 필요로 하는 정보와 정서적인 지지를 예상할 수 있다. 귀속과 기대를 알아내는 것은 나쁜 소식을 전하는 데 있어 핵심적인 단계이다.

<증례>

의사: "박○○씨, 대변 출혈과 빈혈에 대한 당신의 생각이 궁금합니다. 무엇 때문이라고 생각합니까?"

환자: "모르겠습니다. 그 때문에 의사 선생님을 찾아 온 것이 아닙니까?"

의사: "그렇습니다, 제 생각을 말씀드리기 전에 당신이 이미 알고 있는 것과 당신이 가장 걱정하는 것이 무엇인지를 아는 것이 도움이 됩니다."

환자: "글쎄요, 전에 신문에서 혈변에 관한 글을 본 적이 있습니다. 대장암에 대한 것만 있더군요. 발견했을 때는, 이미 때가 늦어서 아무런 방법이 없다고 하고, 섬유질을 먹어야 예방할 수 있다고 쓰여 있었어요."

의사: "대장암 환자를 본 적이 있습니까?"

환자: "예, 모친이 암이 있었습니다. 배를 열어보고는 수술할 수 없는 상황이어서 2주 후에 고통스럽게 돌아가셨습니다."

의사: "이해할 것 같습니다. 당신은 대장암에 대해 걱정하고 계시군요. 그리고 경험으로 암이 고통스럽고 치명적인 것으로 알고 계시군요. 매우 걱정되시겠습니다. 오셔서 검사 받기를 잘 하셨습니다. 그러나 대장암을 조기 발견한다면, 완치시킬 수도 있고, 암치료법도 향상되었습니다. 조직 검사 결과와 다음에 할 일에 대해 말씀드리지요

4. 나쁜 소식 전하기

나쁜 소식을 전하는 첫 번째 단계는 환자가 들을 준비가 되어 있는 지 알아보는 것이다. 의사는 검사 결과를 검토하고, 결과에 대한 환자의 이해와 관심을 점검하고, 새로운 정보가 있다는 것을 지적함으로써 알아볼 수 있다.

의사: "박○○씨, 장벽에 덩어리가 있어서 조직검사를 했다는 것을 아시지요. 결과에 대해 알고 계신 것이 있습니까?"

환자 1: "글쎄요, 암인가요?"

환자 2: "보호자가 올 때까지 기다려 주시겠어요? 6시에 퇴근합니다."

환자 3: (침묵, 의사의 얼굴을 응시한다.)

진단이 암인지를 즉시 묻는 환자는 그 소식을 들을 준비가 되어 있지만, 그렇지 않은 환자들은 언어적이나 비언어적으로 불안을 나타낼 것이다. 이러한 환자들에게는, 천천히 알리는 것이 좋다.

환자가 준비가 되어 있는지를 알기 위한 경고발언("warning shot")-"처음 생각보다 그 상태가 더욱 나쁘다."는 말-을 권유하기도 한다. 그는 "당신은 당신의 상태에 대해 많은 정보와 세부사항을 듣고 싶습니까? 아니면 간단한 요약과 처방만 듣고 싶습니까?"와 같이 소식을 들을 방법에 대해서 선택권을 준다. 이러한 기법은 환자 개인의 요구를 존중하는 것이다.

나쁜 소식을 전한 후에 이야기한 것들은 환자들이 거의 기억하지 못하므로 가장 중요한 메시지를 먼저 전달하라고 권유하기도 한다.

의사: "말씀드리고 싶은 것은, 지금 상황이 심각하지만 우리가 할 수 있는 것이 많다는 것입니다. 우리는 앞으로 수개월 동안 서로 함께 치료하도록 노력해야 합니다."

5. 정서적인 지지

나쁜 소식을 들은 환자들은 보통 그 소식의 기술적인 세부사항보다 그 의사의 태도와 자세를 더 생생하게 기억한다. 의사는 다양하고 강렬한 감정에 직면할 때라도 정직하고 사려깊은 태도를 보여주어야 한다.

환자의 나쁜 소식에 대한 흔한 즉각적인 반응은 충격, 불신, 분노, 두려움, 비통이다. 의사는 평소 심각한 문제를 누구와 이야기하는지(예: 친한 친구, 가족 구성원, 상담자), 또 그 사람과 어떻게 연락하는지를 충격을 받은 환자에게 물어 보아야 한다. 이런 상태를 인정하고 감정을 앞으로 표현하는 것을 정당화해주어야 한다.

<증례>

의사: "지금 감정적으로 힘드실 겁니다. 놀라셔서 다른 생각을 할 수가 없으시지요?"

환자: "예, 이런 일이 일어난 것이 믿어지지 않습니다. 잠에서 깨어나 모든 것이 나쁜 꿈일 것만 같습니다."

의사: "저도 그랬으면 좋겠습니다. 연락드릴 가족이 있습니까?"

환자: "예, 제 남편이 지금 집에 있을 겁니다."

의사: "두 분이 저에게 묻고 싶은 것이 있을 겁니다. 괜찮다면, 제가 지금 남편에게 전화해서 설명드리겠습니다. 그리고 내일 오후에 두 분이 오시면 앞으로 할 일을 이야기해보지요."

불신이나 부정은 사람들이 나쁜 소식에 압도되는 것을 막아주는 정상적인 심리 반응이다. 나쁜 소식을 부정하는 대부분의 환자들은 그 소식에 대해서 양가감정 또는 "두 개의 마음"을 가진다. 대부분의 의사들은 나쁜 소식을 조심스럽게 전하여, 환자가 다른 사람이 물으면 "아직 정확한 원인을 모른다." 고 하거나 "몸이 좀 약해진 것 같다"라고 말해 왔다.

나쁜 소식을 간헐적으로만 인정하는 환자는 슬픔, 치료 선택에 대한 논의, 동의, advance directives를 기대하는 가족과 의료진을 당황하게 만든다. 의료진은 통찰력(환자가 자신의 부정을 인정하는가?), 동기(환자가 행동변화를 원하는가?), 유연성(환자가 행동을 수정하기 위해 노력할 것인가?)을 평가하도록 권장하고 있다. 예를 들면, 상태가 나빠진다면

어떤 결정을 해야할지를 물어보아야 한다.

의사: "당신이 앞으로 판단과 결정을 하지 못할 정도로 상태가 나빠질 때를 대비해서, 우리가 미리 할 수 있는 일이 있습니까?"

환자의 부적응으로 부정이 지속되면, 정신과 의뢰가 필요하다. 환자의 자율성과 자기 결정권을 인정하면 인지 기능이 있으면서 시술, 위험, 대안에 대해서 분명히 모르는 사람에게 치료를 권할 수 없다.

어떤 환자들은 나쁜 소식을 들으면 화를 내고 이러한 분노를 의사에게 돌린다. 이를 개인적인 공격으로 받아 들여 방어적이 되거나 환자에게 화를 내기보다, 분노가 나쁜 소식에 대한 정상적인 반응이라는 것을 이해하고 분노 감정을 표현하고 존중하여 감정을 고조시키지 않고 가라앉히는 것이다.

<증례>

환자: "뭐라구요, 암이 재발했다고요? 모든 치료와 검사를 하라는 대로 다하고 모든 방법을 따랐습니다. 오진일 겁니다!"

의사: "결과를 다시 확인했는데, 재발이 확실합니다. 저도 놀랐습니다. 아무도 예측할 수 없었습니다. 다 잘하셨는데, 이렇게 되었군요. 화나시는 것도 당연합니다."

환자: (흥분하여) "왜 더 빨리 발견하지 못했지요? 완치될 수도 있었을 텐데!"

의사: "그렇지 않습니다. 필요한 모든 검사를 했지만 이렇게 되었습니다. 화를 내는것도 당연하지만, 주치의로서 이 병을 이겨내도록 도와드리겠습니다. 조금 마음을 가라앉힌 후에 이야기를 하시겠습니까?"

어떤 환자들은 나쁜 소식에 충격을 받아서 두려워하거나 비통해 한다. 이런 환자들에게는 공감적인 표현이 특히 유용하다.

환자: (흐느끼며 운다) "이런 일이 생기면 안돼요! 학교 다니는 아이가 둘이나 있어요! 다른 사람은 모를 겁니다. 암이 재발해서는 안돼요!"

의사: "이것이 굉장한 충격이며, 그리고 당신이 이겨내려고 노력하시는 것을 압니다. 그리고 가장 큰 걱정이 가족을 돌보는 것이지요. 완치하도록 함께 노력해보십시다."

환자: "예, 제발 치료해주세요! 가족들도 어쩔 줄 몰라요. 뭐라고 말해야 하지요?"

의사: (어깨를 두드리면서) "함께 오세요? 두 분이 함께 이것을 대처하는 것과 아이들에게 말하는 것을 도와줄 수 있는 사람을 압니다. 예약해 드리지요."

환자의 감정에 대한 반응들(폐쇄형 질문, 개방형 질문, 정보를 제공하기, 또는 공감적인 대화)중에서, 공감이 면담을 유용하게 만드는 가장 좋은 반응이다. 공감(환자의 감정을 진정으로 이해하는 것)을 표시하는 것은 느낌(환자나 상황에 대한 당신의 감정)을 표현하는 것과는 다르다. 공감적인 대화는 많은 핵심 단계(기본적인 관계형성기법의 더 집중적인 적용)가 있다.

① 길잡이 또는 예측(sign-posting, fore-casting) : "느낌을 저에게 알려주십시오."

② 반영 또는 감정을 지적하기 : "6개월간 힘들게 유방암을 치료했는데, 2년 만에 재발했습니다. 자주 검사하고 노력을 많이 하셨기 때문에 억울한 느낌이시지요?"

③ 정당화: "누구라도 그렇게 느낄 겁니다."

④ 존중: "재발했지만 지금까지 잘 하셨습니다."

⑤ 개인적인 지지: "치료될 수 있도록 돕겠습니다."

⑥ 동반자 의식: "지난번처럼 함께 노력해야 합니다."

6.정보제공

대부분의 환자들은 정서적인 지지뿐만 아니라 질병에 대한 정보를 원하고 필요로 한다. 어떤 환자들은 의사결정에 많은 정보와 참여를 원하는 반면에, 다른 환자들은 진단과 치료에 몇마디만 원할 수도 있다. 최선의 정보제공 방법은 환자가 이미 알고 있는 것을 확인하는 것이다. 이것은 환자가 가지고 있는 오해를 바로잡고 환자의 이해가 부족한 부

분을 보충하기 위해 정보를 조절하는 것이다.

기본적인 정보 제공 방법은 의학적인 전문용어대신 단순하고 명확한 단어를 사용하고 한 번에 적은 양의 정보를 주고 주기적으로 요약하는 것이다. 의사는 설명이 불분명하다는 것을 인정하고 환자들이 그때까지 이해한 것을 반복하도록 함으로써 이해 정도를 점검해야 한다. 그림이나 간단한 비유가 도움이 될 수 있다. 환자들은 외래 방문사이에 생기는 궁금한 것을 적어두었다가 다음 예약 때 가지고 오도록 한다.

환자들은 "내가 죽게 됩니까?"라거나, "얼마나 더 살 수 있습니까?"와 같은 곤란한 질문을 할 수 있다. 이런 질문들은 직접적이고 솔직하게 대답을 해주어야 한다. 그러나 항상 지지와 동반자 의식으로 희망을 주어야 한다.

<증례>

의사: "암 때문에 당신이 죽게 되느냐를 물으시는 것 같군요. 이런 종류의 암을 가진 사람들이, 치료받을 때와 받지 않을 때, 얼마나 살 수 있는가에 대한 통계가 있지만, 평균치일 뿐입니다. 어떤 환자들은 훨씬 오래 살 수도 있고 어떤 환자들은 빨리 죽을 수도 있습니다. 평균치를 말씀드릴 수 있지만, 당신이 얼마나 살지는 예측할 수 없습니다. 그렇지만 제가 당신이 이것을 이겨내도록 도와드리겠다는 것을 다시한번 말씀드립니다."

7.나쁜 소식에 대한 면담을 끝내기

나쁜 소식에 대한 면담을 끝내기 전에, 의사는 관계형성과 정보 교환의 두 가지 과제를 고려해야 한다. 빠뜨린 것이 없는지를 물어보아야 한다.

의사: "많은 이야기를 했습니다. 당신이 어떻게 생각하시는지 궁금합니다. 이것도 치료에 중요합니다."

나쁜 소식에 대한 면담을 끝내는 가장 효과적인 방법은 향후의 특별한 계획을 잡는 것이다. 누가 이 소식을 알 필요가 있는지, 환자가 다른 사람에게 어떻게 말하려고 하는지, 그들에게 말하는 것을 도와주기를 원하는지를 물어야 한다. 자문과 진단 검사로 추가 정보를 얻는 것도 포함된다. 일차 진료(포괄, 지속, 조정적인 진료)에서, 의사는 자문의와 의료기사들이 일시적으로 진료하는 사람이며 자신이 질병의 전과정에 연속성 있는 사람이라는 것을 강조해야 한다. 환자는 그 사이에 새로운 검사나 자문의 여부에 관계없이 예약을 해야 한다. 방문시 마다, 가능하면 성공적인 적응을 강화하고 지지 자원을 확인해야 한다. 의사는 환자가 치료 방법에 동의하지 않을 때에도 치료의 연속성을 유지해야 한다.

8.의사의 자기 인식의 중요성

나쁜 소식을 전하는 것은 환자뿐 아니라 의사에게도 영향을 미친다. 환자가 의사에게 그러는 것처럼, 의사도개인적인 경험, 가치, 태도와 편견을 환자에게 주게 된다. 나쁜 소식을 전하는 것은 더 어렵다. 치료법이 없을 때, 무력감과 죄책감이 생긴다. 나쁜 소식이 생명을 위협하는 것일 때, 치료 능력에 대한 의사의 신념이 흔들리고 환자의 비난에 상처받기 쉽게 된다. 어떤 의사는 환자의 사망이 지식, 책임감, 헌신의 실패로 생각하는 수도 있다. 의사들이 일반인들보다 죽음과 무력감을 더 두려워한다는 연구 결과도 있다. 분명히, 환자, 의학, 진료에 대한의사 자신의 생각과 감정이 의사소통에 영향을 미치고, 의사의 자기 인식은 대화를 촉진시킬 수 있다.

많은 훈련 프로그램은 의사들이 객관성을 위해서 자신의 감정을 억제하도록 권장한다. 이러한 억제는 과다한 업무와 치료에 대한 환자의 개인적인 반응을 반영할 시간이 없기 때문에 더 강화된다. 자신의 감정을 나타내기를 두려워하는 의사들은 나쁜 소식을 전할 때 환자에게 차갑고 관심이 없는 것처럼 보일 수 있다. 예를 들면,여러 연구에서 아이의 나쁜 소식을 듣는 부모들은 의사가 힘들어하고 괴로워할 때 지지받는 느낌을 가지게 되고, 의사가 "전문적"이고 무감각할 때 고통받고 힘들어한다고 한다. 자신과 다른 사람들의 감정을 인정하는 것을 거부하는 것은, 대화와 대인관계 기술 훈련 부족과 함께, 의사의 나쁜 소식에 대한 환자의 감정에 대한 반응을 위축시킨다. 이러한 위축은 감정적 소모나 환자 치료에 대한 개인적인 고립과 단절을 가져올 수 있다. 자기-인식을 증진하는 것이 임상 진료와 직업 만족도 향상에 도움을 준다.

9.나쁜 소식 전하기에 있어서 특수한 도전들

￭ 질병이나 치료에 대해서 잘못된 개념을 가진 환자들이 나쁜 소식을 듣지 않기를 원할 경우: 환자들에게 나쁜 소식이 그들에게 무엇을 의미하는지, 그것을 받아들인다면 어떤 두려운 점이 있는지를 물어보고 이론적 근거를 설명하라.

<증례>

환자: "선생님, 만약 나쁜 소식이라면, 안듣는게 좋겠습니다. 치료하실 일이 있으면 그냥 하시고, 저에게는 말씀하지 마세요."

의사: "진단에 대해 정보와 설명을 원하지 않는군요. 그런분들이 많은데 억지로 말씀드리지는 않겠습니다. 설명과 선택을 원치 않더라도, 치료를 위해서는 당신의 협조가 필요합니다. 우리가 당신을 위해서 이런 결정을 했다는 것을 기록지에 남기겠습니다."

환자: "최선을 다해 치료해 주시고 제가 책임지겠습니다."

의사: "네. 최선의 치료 효과를 위해 당신의 생각과 감정을 알아야합니다. 생각과 감정을 모르면, 추측할 수밖에 없습니다. 생각을 알려 주시면, 당신에게 맞는 치료를 할 수 있습니다."

￭ 가족들이 환자에게 나쁜 소식을 전하지 않을 것을 요청할 경우:

환자에게 정보를 강요하는 것이 아니며 치료에 대한 환자의 지식과 참여가 효율을 증가시킨다는 것을 가족들에게 재확인시켜야 한다. 가족들은 과거에 나쁜 소식과 관련된 불행한 경험을 가진 적이 있을 지도 모르며, 나쁜 소식을 전하고 받는 방법에 대해서 문화적인 차이가 있을 수도 있다. 예를 들면, 어떤 문화권에서는 환자가 나쁜 소식을 듣지 못하도록 해서 걱정하거나 슬퍼하지 않도록 한다. 다른 문화권에서는, 나쁜소식을 전하는 것이 전통적으로 가족의 한 사건으로 여겨져, 환자가 그 소식을 들을 때 모든 사람이 참석해야만 한다. 이것은 당신의 어려움을 환자와 나누도록 도와줄지도 모른다(예 "가족들은 당신 상태에 대한 중요한 사실들을 모르는 것을 원할지도 모른다고 했습니다. 당신은 어떻게 생각하십니까?"). 통역자나 대변인들이 나쁜 소식을 전하는 것, 동의, 적극적인 치료 참여에 대한 문화적, 인종적 차이를 알려줄 수 있다.

￭ 암 환자들이 보완요법을 원하는 경우:

의사들이 상보의학의 방법, 이론, 위험에 대한 지식을 가지고 환자들에게 그들이 받고 있는 다른 치료에 대해서 이야기하도록 격려하고 합병증을 예방해 주어야 한다. 환자들은 통상적 치료를 거절하거나 너무 빨리 포기할 경우에는 그들이 의사 결정 능력을 가지고 있는지 자세한 정보에 입각한 결정을 하고 있는지를 확인해야 한다. 만약 판단이 옳지 않아도 그것을 존중하고 환자에게 자조(self-help) 모임, 먼저 치료받은 사람들과의 지지 모임에 참여해서 다른 사람들이 받았던 대증 치료에 대해 들어보도록 할 수 있다.

III. SPIKES 프로토콜

1. 1단계: S-setting up the interview (면담준비)

마음속으로 연습을 해 보는 것이 유용하다. 환자에게 말할 계획, 환자가 어떻게 반응할지, 환자가 할 어려운 질문들에 대해 생각해 보는 것이다. (Arrange for some privacy, Involve significant others, Sit down, Make connection with the patient, Manage time constraints and interruptions.)

2. 2단계: P-assessing the patient's perception (환자평가)

“Before you tell, ask” 대화 전에 환자에게 개방형 질문을 하여 환자가 현 상태에 대해 어떻게 알고 있는 지를 평가한다.

3. 3단계: I-Obtaining the patient's invitation (참여유도)

대부분의 환자들이 자신의 병에 대한 진단명, 예후 등 에 대해 자세히 알고 싶어하는 반면에 일부 환자들은 그렇지 않다. 정보를 피하는 것은 정신적 방어 메커니즘이며 병이 점점 더 심해질 때 더 확연히 나타난다. 환자가 세부사항에 대해 알기 원하지 않는다면 나중 묻는 질문에 답해주고, 환자의 친인척이나 친구에게 말해준다.

4. 4단계: K-Giving knowledge and information to the patient (소식전달)

의학적 사실을 전달함에 있어 몇 가지 지침은, 환자가 이해하는 수준과 단어로 시작하고, 의학용어를 삼가며, “아주 지독한 암이라서 바로 치료를 시작하지 않으면 사망하실 겁니다.” 같은 과도한 표현을 삼가고, 간단 간단한 문장으로 전하며 주기적으로 환자가 잘 이해하고 있는지를 확인한다. 예후가 나쁠 때는 “더 이상 해 드릴게 없습니다.”와 같은 말은 삼가야 하는데, 이러한 태도는 환자의 다른 중요한 치료적 목표 (통증조절, 증상조절)가 있다는 사실과 맞지 않다.

5. 5단계: E-Addressing the patient's emotions with empathic responses (감정이입)

환자의 감정에 반응하는 것이 나쁜 소식을 전할 때 가장 어려운 단계이다. 환자의 감정반응은 침묵에서부터 불신, 울음, 부정, 분노까지 다양하다. 환자가 침착해질 시간을 좀 더 주고 의사는 환자에게 자신이 환자의 슬픔의 이유를 이해한다는 것을 보여준다.

감정이 진정되기 전에는 대화를 계속하기가 어렵다. 만일 감정이 빨리 가라앉지 않는다면 계속적으로 감정이입의 반응을 보이는 것이 도움이 된다.

6. 6단계: S-Strategy and summary (계획수립)

환자가 미래에 대한 확실한 계획이 있다면 덜 불안해한다. 치료 계획에 대해 이야기하기 전에 환자에게 이런 대화를 할 준비가 되어있는지 확인하는 것이 중요하다.

환자를 의사결정에 같이 참여하도록 하는 것은 나중 치료가 성공적이지 못했을 때 이것이 의사의 잘못이라고 생각하게 되는 것을 줄여준다. 환자가 잘못이해하고 있는 부분을 체크해서 치료효과에 대해 과대평가하거나 치료목적에 대해 잘못 알고 있는 것을 막는다.

Ⅳ. 요약

나쁜 소식을 전하는 주제는 많은 주목을 받고 있는데, 그 이유는 연구에서 밝혀지듯이 대화 기법이 치료 결과에 중요한 영향을 미치며, 선진국 국민들의 수명이 늘어나서 만성적이고 치료가능한 병이 증가하기 때문이다. 진단결과나 예후가 나쁜 것을 환자에게 알릴 때, 의사는 환자가 이해되고, 존중받고 지지받음을 느끼도록 하는 관계를 형성해야 한다. 환자가 관심을 가진 문제를 평가한 후 정보를 제공하고, 함께 결정하고, 환자가 치료계획을 잘 따르도록 동기를 부여하도록 해야 한다. 일반적인 커뮤니케이션 기법을 이해하면서, 정서적으로 충격적인 상황에서는 여러 가지 기법들을 복합적으로 사용해야 한다.

Ⅶ. 참고문헌

1. 김대현, 서영성, 김정범 공역. 의학 면담: 세가지 기능적 접근. 2002. 학지사

2. Baile WF, Buckman R. et al. SPIKES-a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist 2000;5: 302-11

7. 가정폭력

I. 증례의 예

- 32세 여자, 다발성 늑골골절, 다발성 좌상, 안면부종 등으로 응급실 방문 : 남편의 폭력

- 6세 여아, 두개골 골절, 다발성 좌상 등으로 응급실 방문 : 어머니의 폭력

- 72세 여자, 대퇴골 및 골반골절, 다발성 좌상 등으로 응급실 방문 : 아들의 폭력

II. 진단 및 감별진단

- 가정폭력이 시사되는 경우 그 가능성에 대해 각별히 주의하고 의심하는 것이 필요하다.

- 상처가 발생한 경위에 대한 설명이 타당한가?

· 의도적으로 거짓말을 하거나 피해자의 경우 경위 설명을 주저하거나 일관되지 않게 하는 경우가 적지 않다.

· 가해자가 일부러 그런 것이 아니라고 가해자 및 피해자가 주장하기도 한다.

- 상처의 형태

· 과거의 좌상과 새로운 좌상이 공존하는가

· 골절이나 좌상이 한 곳인가, 다발성 인가

· 둔기나 칼 등에 의한 상처일 가능성이 있는가

· 영양실조, 탈수, 위생불량, 욕창 유무

III. 병력청취 체크포인트

- 피해자를 가해자와 분리하여 면담을 하는 것이 필요할 수 있다. 특히 아동의 경우.

- 신뢰할 만한 정보제공자를 확보하려고 노력해야 한다 (응급차량의 응급구조요원, 이웃 주민 등)

- 폭력이 누구에 의해 자행되었는지를 평가한다.

- 과거에도 유사한 문제로 응급실이나 외래에서 치료받은 적이 있는지 평가한다.

- 위험요인 및 유발요인에 대해 평가한다.

· 경제적 상태 : 가난은 아동폭력의 가장 큰 위험요인이다.

· 가족 상황 : 편부모가정은 특히 편부가정은 아동폭력의 위험성이 높다.

· 아동의 연령 : 3-12세가 위험이 높다는 보고가 있다.

· 외부와의 유대 : 가족이 고립되어 있는지 외부 사람들과 어는 정도 접촉하는 지

· 원하는 결혼, 원하는 임신이었는지

· 가해자도 과거에 피해자였는지

- 가해자 및 피해자의 정신질환 및 정신증상 유무 평가

· 가해자가 우울장애, 알코올의존, 인격장애, 정신분열증, 양극성장애 등이 있는지

· 피해자가 정신지체, 인격장애, 우울장애, 불안장애, 행동문제 등이 있는지

· 피해자가 과도하게 불안하거나 집으로 돌아가지 않으려고 하는지

- 피해자와 면담할 때 피해 상황 등에 대한 얘기를 들으면서 놀라거나 충격을 받은 것처럼 보이지 않도록 해야 한다. 특히 아동 면담시

IV. 일차검사

1. 신체질환에 대한 검사

외상 등에 대한 신체검사 시행

2. 심리검사

정신과 증상 및 정신과 질환 여부를 알아보는데 도움을 줄 수 있다.

V. 일차치료

1. 피해자의 신체질환에 대한 치료가 일차적이다.

· 입원 또는 외래 치료의 필요성을 평가한다.

2. 경찰 및 유관기관(one stop 센터, 아동학대센터, 노인학대센터)과 신고할지를 결정한다.

· 학대가 시사되면 의사는 법적으로 신고할 의무가 있다.

· 신고하면 피해자와 가해자가 분리될 수도 있다.

3. 정신과 의뢰 필요성을 평가한다.

· 개인상담과 함께 가족상담이 필요할 수 있다.

4. 상담, 교육, 지원

· 가정 내의 갈등구조를 이해한다.

· 가해자가 가해를 하는 이유를 조사한다.

· 가족, 아동, 노인 등을 돌보는 방법들에 대한 교육이 필요할 수 있다.

· 가정들에 대한 이해, 공감, 현실적 지원이 필요하다.

· 이러한 상담 및 지원이 병원 밖에서도 지속적으로 유지될 수 있게 해야 한다.

참고문헌

대한신경정신의학회. 신경정신의학. 2nd ed. 중앙문화사; 2005

B. Sadock, V. Sadock. Comprehensive textbook of psychiatry. 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005: 2460-2461

8. 가슴통증 (Chest pain)

I. 증례의 예

- 25세 여자, 일주일전부터 시작된 좌흉부통증, 발열 : 결핵성 늑막염

- 63세 남자, 내원 1시간 전부터 시작된 복장뼈밑 통증, 호흡곤란 : 급성심근경색증

- 60세 남자, 1년전부터 운동시 발생하는 복장뼈밑 뻐근한 통증 ; 협심증

- 50세 여자, 복장뼈부위의 타는 듯한 통증 : 역류성 식도염

II. 감별진단

1. 원인기관별로 분류

1) 심장과 관련된 질환.

협심증 (안정형, 불안정형, 이형)

급성심근경색증

심근염, 심막염

대동맥판협착

2) 대동맥과 관련된 질환

대동맥박리

대동맥류

3) 폐와 관련된 질환.

폐색전증

기흉

폐렴, 늑막염

폐암

4) 소화기계와 관련된 질환

역류성식도염

식도연축

소화성궤양

췌장염

담낭염

5) 신경,근육,뼈와 관련된 질환

대상포진

경추추간판탈출증

늑연골염(costochondritis)

갈비뼈골절

6) 정신적인 스트레스와 관련된 질환.

공황 장애

신체형 장애(somatoform disorder)

2. 급성 가슴통증의 원인들과 임상양상

Condition	Duration	Quality	Location	Associated Feature
Angina	>2 min and <10 min	pressure, tightness, squeezing, heaviness, burning	retrosternal, radiation to neck, jaw, shoulder, lt. arm	precipitated by exertion, cold, psychological stress S4 galloop MR murmur
Unstable Angina	10-20 min	similar to angina but more severe	similar to angina	similar to angina but, occurs with low levels of exertion or even rest
Acute myocardial infarction	variable, > 30min	similar to angina but more severe	similar to angina	unrelieved by NTG may be a/w heart failure or arrhythmia
Aortic stenosis	recurrent episode as described for angina	similar to angina	similar to angina	late peaking systolic murmur radiating to cardiac arteries
Pericarditis	hours to days may be episodic	sharp	retrosternal or toward cardiac apex, radiate to lt. shoulder	relieved by sitting up and leaning foward pericardial friction rub
Aortic dissection	abrupt onset of unrelenting pain	tearing sensation; knifelike	anterior chest radiating to back, between shoulder blades	a/w HTN or connective tissue disorder (Marfan's syndrome)
Pulmonary embolism	abrupt onset several minutes to a few hours	pleuritic	often lateral on the side of the embolism	dyspnea, tachypnea, tachycardia and hypotension
Pulmonary hypertension	variable	pressure	substernal	dyspnea, signs of increased venous pressure including edema and jugular venous distension
Pneumonia/pleuritis	variable	pleuritic	unilateral, often localized	dyspnea, cough, fever, rales, occasional rul
Pneumothrax	sudden onset; several hours	pleuritic	lateral to side of pneumothorax	dyspnea, decreased breath sounds on side of pneumothorax
Esophageal reflux	10-60 min	burning	substernal, epigastric	worsened by postprandial recumbency relieved by antacids
Esophageal spasm	2-30 min	pressure, tightness, burning	retrosternal	can closely mimic angina
Peptic ulcer	prolonged	burning	epigastric, substernal	relieved with food or antacids
Gallbladder disease	prolonged	burning, pressure	epigastric, RUQ, substernal	may follow meal
Musculoskeletal disease	variable	aching	variable	aggravated by movement reproduced by localized pressure on examination
Herpes zoster	variable	sharp or burning	dermatomal distribution	vesicular rash in area of discomfort
Emotional and psychiatric condotions	variable may be fleeting	variable	variable	situational factors may be precipitate symptoms anxiety or depression often detectable

NTG = nitroglycerin, a/w = associated with, HTN = hypertension, RUQ = right upper quadrant

III. 병력 청취 체크 포인트

급성으로 치료를 요하는 질환인지 아닌지를 판정하는 것이 중요함.

□ 가슴통증의 시작 ; 급성, 만성

□ 양상

□ 위치

□ 통증의 지속 기간

□ 동반 증상

□ 증상의 악화 혹은 완화 인자가 무엇인가?

□ 외상의 병력

□ 과거력 : 폐질환, 심장질환, 뇌졸중

pulmonary embolism의 위험인자

약물복용력 (NSAID등.. - PUD의심시)

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs : BP에 특히 주의

사지의 혈압 체크

□ HEENT : neck lymph node

□ Chest : trachea deviation ; pneumothorax

breathing sound

heart sound ; murmur

tenderness 유무 (musculoskeletal origin)

□ Abdomen : epigastric and RUQ area

□ Extremities : unilateral lower leg edema (DVT → pulmonary embolism)

V. 일차검사

□ Chest PA & lateral

□ EKG

□ Cardiac enzyme (unstable angina, AMI 의심시)

□ BNP (heart failure 의심시)

□ D-dimer (pulmonary embolism 의심시)

□ ABGA (호흡곤란 동반시)

□ CBC, CRP - 염증성 질환 의심시

□ Liver function test (Gallbladder disease 의심시)

□ sputum cytology (폐암의심시)

부가검사

□ Echocardiography (AMI, Pericardial effusion등 의심시)

□ Treadmil test, Stress echocardiography, Stress perfusion imaging ; stable angina

□ Chest CT (pulmonary embolism, aortic dissection 의심시)

□ lung ventilation/perfusion scan (embolism 의심시)

□ Coagulation profile, leg doppler USG (embolism 의심시)

□ Thoracentesis ; pleural effusion 있는 경우

□ Gastroscopy ; GERD, peptic ulcer disease 의심시

□ 24-hr pH monitoring ; GERD 의심시

□ Liver USG ; Gallbladder disease

V. 일차 치료

-원인 질환에 따른 치료가 중요하다

□ 급성심근경색증

- Assess ABCs

- 산소 투여

- PCI or thrombolytic therapy

□ Pneumothorax

- Tension pneumothorax 인 경우 needle puncture를 통한 aspiration

- Chest tube insertion

- 산소투여

□ Aortic dissection

- 수술

□ GERD or PUD

- PPI

□ Pneumonia, pleuritis

- 염증의 원인에 맞게 항균제 투여

□ Pulmonary embolism

- anticoagulation or thrombolytic therapy

- 산소투여

9. 실신 (Syncope)

I. 증례의 예

- 25세 여자, 오래 서 있은 뒤 두통, 어지러움, 구토 후 쓰러짐

- 75세 남자, 누운 상태에서 갑자기 일어서면서 어지러움 호소 후 쓰러짐

II. 감별진단

심장신경성 실신			선천성 심질환 (TOF, PDA, VSD)
	혈관미주신경성 실신		심방 점액종
	특정 상황에서 발생하는 실신		급성 심근경색증
	기침, 배뇨, 배변, 연하, 기도자극		불안정형 협심증, 관동맥연축
	삼차신경통, 설인신경통		대동맥박리
	경동맥동 실신	부정맥으로 인한 실신
기립성저혈압에 의한 실신			동기능부전 증후군
	특발성 기립성 저혈압		방실차단
	Shy-Drager 증후군		상실성 빈맥
	당뇨병		심실성 빈맥
	약물		약물
	체액부족		인공심박조율기, 삽입형 제세동기 기
			능장애
심폐질환에 의한 실신		신경계질환에 의한 실신
	심장판막증 (AS, PS)		쇄골하동맥 도루 증후군
	비후성 심근증	원인불명의 실신
	폐동맥 고혈압
	폐동맥 색전증
	심압전

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 환자와 목격자에게 실신이 일어난 상황을 자세히 물어본다.

- 선행 질환 유무

- 실신이 일어난 상황,

- 전구 증상 유무

- 전구 증상부터 실신까지 걸린 시간

- 실신부터 의식 회복까지 걸린 시간

□ 혈관미주신경성 실신

- 대부분 앉아 있거나 서 있는 상태에서 갑작스럽게 메스꺼움, 어지러움, 식은 땀, 하품, 무기력 등의 전구 증상을 느낀 후 발생하고 쓰러진 후 곧 의식을 회복.

□ 배뇨성 실신

- 남자에서 잘 발생.

- 이른 아침 혹은 음주 후 소변을 보는 도중 갑자기 의식을 잃고 쓰러져 외상을 입는 경우가 많다.

□ 빈맥

- 실신 전 심계항진을 느낄 시

□ 운동 시 발생

- 심장신경성 실신 외에 비후성 심근증, 대동맥판 협착증, 관동맥 질환, 빈맥을 의심.

□ 간질

- 실신 시 심한 경련을 일으키고 의식 회복이 느린 경우

□ 실신 당시 복용 중인 약물

- 프라조신, 캡토프릴 등의 약물은 기립성 저혈압을 유발

- 항부정맥제나 항히스타민제 복용시 : 다형 심실성 빈맥이 실신의 원인

□ 기타 review of systems

IV. 신체검사 체크 포인트

□ 심 질환 유무 확인

- 흉부 촉지 및 청진 : 심비대, 심잡음, 심박동수의 규칙성 유무

- 경동맥 부위 잡음 유무

□ 기립성 저혈압에 의한 실신이 의심 시

- 체위 변화에 따른 혈압의 차이 (수축기혈압의 변화가 20mmHg이상) 여부 확인.

V. 일차 검사

□ 비관혈적 검사

- 12유도 심전도검사

- 활동중 심전도검사

- 심초음파검사

- Signal-averaged electrocardiography(SAECG)

- 운동부하검사

- 기타 : 경동맥이나 대뇌 동맥에 대한 도플러 검사, 뇌파 검사, 뇌 단층촬영 검사, 뇌 핵자기 공명 영상 검사

□ 관혈적 검사

- 기립경사 검사

- 임상 전기생리학적 검사

- 삽입형 루프 기록기

- 관동맥 조영술

V. 일차 치료

□ 선행 질환이나 외인성 요인을 치료 혹은 교정

□ 실신방지에 대한 환자교육

□ 약물 치료

- 미도드린(midodrine), 파로섹틴(paroxetine), 디소피라마이드, 스코폴라민(transdermal scopolamine patch), 프루드로 코티존(fludrocortisone), 프루드로 코티존 (fludrocortisone)

10. 두근거림(palpitation)

Ⅰ. 증례의 예

-25세 남자, 1년 전부터 간헐적인 가슴 두근거림 호소 : arrhythmia

-45세 여자, 한달여전부터 가슴 두근거림 호소 : hyperthyroidism

-55세 여자. 최근 폐경이후 불안하고 가슴 두근거림: anxiety disorder

-50세 남자, 만성폐쇄성폐질환으로 투약중이며 1주전부터 가슴 두근거림: theophylline intoxication

Ⅱ. 감별진단

Palpitation Associated with Cardiac Arrhythmia

premature contractions

paroxysmal and nonparoxysmal tachycardia

marked bradycardias

Palpitation Not Associated with Cardiac Arrhythmia

Noncardiac disorders

anxiety

anemia

fever

thyrotoxicosis

hypoglycemia

pheochromocytoma

drugs (e.g., beta agonists, vasopressors, theophylline, vasodilators)

Cardiac disorders

aortic regurgitation

aortic stenosis

patent ductus arteriosus

ventricualr septal defect

atrial septal defect

marked cardiomegaly

acute left ventricular failure

hyperkinetic heart syndrome

tricuspid insufficiency

pericarditis

prosthetic valves

electronic pacemakers

Ⅲ. 병력 청취 체크 포인트

□ 증상이 생긴 시기, 지속 기간, 악화 요인

intermittent palpitation: premature atrial or ventricular contractions

regular sustained palpitation: regular supraventricular and ventricular tachycardias

irregular, sustained palpitation: atrial fibrillation

□ 약복용력 - 커피, 담배, 술, 한약, 마약

□ 다른 질환 여부 - hyperthyroidism, pheochromocytoma, hypoglycemia

anemia, infection

□ dizziness, syncope or presyncope 동반 여부 - Organic heart disease ventricular tachycardia

□ 가족력 파악 - sudden death, syncope, dysrhythmia : Organic heart disease

Ⅳ. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs: HR, BP(혈압이 낮은지 유의), BT

□ Conjunctiva 관찰 - anemic 여부

□ Jugular venous pulsation 관찰 - cannon A waves

□ Chest : heart beat 의 regularity 여부

murmur 가 들리는지 여부

Ⅴ. 일차검사

□ EKG

□ Chest X-ray

□ CBC

□ Blood sugar 체크

□ electrolytes 체크

□ 내분비 검사 - TFT

부가검사

1. Holter monitoring, Electrophysiologic test - arryhthmia

2. Echocardiography - organic heart disease

3. 기타 내분비 검사

Ⅵ. 일차 치료

□ 원인 질환 치료가 중요

□ benign premature atrial or ventricular contractions - beta-blocker

alcohol, tobacco, illicit drug 과 관련 - abstention

psychiatric cause - cognitive or pharmacotherapy

11. 고혈압 (Hypertension)

I. 증례의 예

- 25세 남자, 평소 빈맥, 발한, 쉽게 피곤함이 있어 측정한 혈압이 150/90mmHg

- 78세 여자, 지속적인 두통이 있어 측정한 혈압이 160/100mmHg

II. 감별진단

1. 본태고혈압 2. 이차고혈압 수축기성 대동맥 판막부전증 동정맥 누공 동맥관개존증 갑상선기능항진증 죽상경화증 파제트병, 각기병 신장 관련 신동맥 협착 혈관염 만성신우신염 급성 및 만성 사구체신염 당뇨성 신병증 다낭성 신질환 물콩팥증(hydronephrosis) 내분비 관련 말단비대증 쿠싱증후군 일차성 알도스테론증 선천성 부신과증식 (17α-, 11β-hydroxylase 결함) 갈색세포종 갑상선기능항진증, 갑상선기능저하증 부갑상선기능항진증, 고칼슘혈증	외인성 알코올 에스트로겐, 경구 피임약 당류 코르티코이드, 염류 코르티코이드 갑상선 호르몬 사이클로스포린, 에리트로포이에틴 교감신경작용 물질 타이라민 함유 음식, MAO 차단제 고염류식 대동맥축착증(coarctation of aorta) 임신에 동반된 고혈압성 질환 임신중독증 신경성 급성 납중독 급성 포르피리아 두개내압 상승 척수 손상 급성 스트레스 심인성 수술 전후 저혈당 기타 결절성 다발성 동맥염 적혈구증가증 심한 화상
MAO: monoamine oxidase

III. 병력청취 체크 포인트

□ 고혈압의 기간 - 정상혈압을 마지막으로 알고 있는 시기, 혈압의 변화

□ 고혈압의 이전 복용 약물 - 약의 종류, 용량, 부작용

□ 고혈압을 유발할 수 있는 약물 - 피임약, 교감신경유사제, 부신호르몬, 소금과잉섭취

□ 가족력 - 고혈압의 가족력, 심혈관질환 및 심혈관질환에 의한 조기사망 가족력,, 신질환, 당뇨, 요산증의 가족력

□ 이차성 고혈압의 증상 - 발한, 빈맥, 근무력, 떨림을 동반한 의식소실, 피부의 약화, 옆구 리통증

□ 표적장기장애에 의한 증상 - 두통, 근약화, 시력상실, 흉통, 호흡곤란, 사지절음

□ 다른 위험인자의 유무 - 흡연, 당뇨, 지방이상, 비활동성

□ 식사력 - 염분, 포타슘, 포화지방

□ 사회정신적인 요소 - 가족구조, 직장상태, 교육정도

IV. 신체검사 체크 포인트

□ 정확한 혈압측정

□ 전신상태 - 체지방의 분포, 피부병변, 근약화, alertness

□ 목 - 갑상선 및 경동맥의 청진 및 촉진

□ 심장 - 규칙성, 잡음청진

□ 폐 - 수포음, rhonchi

□ 복부 - 신종괴, 신동맥, 대동맥, 대퇴동맥 부위의 맥 및 잡음청취

□ 사지 - 말초 맥박, 부종

□ 신경학적 검사 - fundosopy 포함

V. 일차 검사

□ 기본검사- 헤마토크리트, 백혈구

□ 요검사 - 단백뇨, 혈뇨, 요당 및 기타 현미경 검사

□ 혈청 크레아티닌 and/or 혈중 요소 질소, 혈청 칼륨, 칼슘 및 인, 총콜레스테롤, 중성지v 방, HDL-콜레스테롤, LDL-콜레스테롤

□ 공복시 혈당

□ 갑상선자극호르몬

□ 심전도

□ 흉부 X-선 촬영

부가 검사

□ 심초음파

□ 경동맥 초음파 (intimomedia 두께)

□ C-reactive protein

□ 미세단백뇨 (당뇨에서는 필수)

□ 24시간 소변 단백뇨 검사 (dipstick에서 단백뇨가 양성인 경우)

□ 안저검사 (중증 고혈압에서)

확대 검사

□ 합병증이 있는 경우 – 뇌, 심장, 신장 기능 검사

□ 이차성 고혈압 스크리닝

신혈관질환: 안지오텐신 전환효소, 방사성핵종 신장스캔, 신장도플러 초음파검사 컴퓨터 단층 혈관조영검사, 자기공명 혈관조영검사

갈색세포종: 24시간 소변검사(크레아티닌, metanephrine, 카테콜라민)

쿠싱증후군: 하룻밤 덱사메타손 억제검사 혹은 24시간 소변 코티졸과 크레아티닌

일차성 알데스테론증: 혈장 알데스테론:레닌 활동비

VI. 일차 치료

□ 비약물적 생활습관개선

소금섭취 감량, 금연, 체중감량, 건강식사법(DASH), 활동량 증가,

□ 항고혈압약물

이뇨제, 베타차단제, 칼슘통로차단제, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단 제, 알파차단제, 혈관확장제, 레닌직접억제제

12. 기침 (cough)

I. 증례의 예

- 35세 여자, 한달전부터 시작된 기침 : 후비루증후군

- 40세 남자, 이틀전부터 시작된 기침 : 상기도감염증

- 35세 여자, 3일전부터 시작된 기침, 발열 : 폐렴

II. 감별진단

1. 기간에 따른 원인

1) 급성 : 3주 이내

상기도 감염증 : 감기, 급성 인후염

하기도 감염증 : 급성 기관지염, 폐렴 등

천식, 기관지확장증, COPD의 급성 악화

2) 만성 : 3주 넘게 지속

후비루증후군(postnasal drip syndrome)

천식 또는 천식변이성 천식

만성 기관지염

위식도역류증

ACE억제제 투여

기타 폐암 등

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 기침 onset(급만성), frequency, severity

□ 코 뒤로 뭐가 자꾸 넘어 가는가

□ 콧물, 인후통, 가래, 호흡곤란 등의 동반

□ 위장관계 증상이 있는가 (역류 증상)

□ 약물 복용력 (특히 고혈압약제)

□ 사회력 : 흡연력, 직업력, 여행력

□ 과거력 : 폐질환, 심장질환

□ 가족력 : 천식의 가족력

□ 전신문진 : 체중감소, 야간 발한, orthopnea 등

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs : BT, RR 특히 주의

□ HEENT : oral cavity 관찰, 특히 후인두의 성상

□ Neck : lymph node

□ Chest : breathing sound and heart sound

□ Extremities : clubbing, cyanosis

V. 일차 검사

□ Chest PA & lateral

□ CBC

□ Chemistry

□ ABGA (호흡곤란 동반시)

□ UA with microscopy

□ Sputum study (Gram stain & culture, AFB stain & culture, cytology) : 폐렴, 폐암 의심시

□ EKG

□ PNS view

부가검사

□ gastroscopy or 24-hr pH monitoring (위식도역류증 의심시)

□ methacholine provocation test (천식 의심시)

□ Chest CT (폐암 의심시)

V. 일차 치료

□ postnasal drip syndrome

- oral decongestant/antihistamine

- antibiotics : sinusitis에 의한 경우 추가

□ 위식도 역류증

- 교육 : 수면시 상체를 약간 올림 / 자기전 두시간내 음식 섭취 금지

- anti-acid / anti-histamine

□ 천식

- steroid inhaler

13. 호흡곤란 (dyspnea)

I. 증례의 예

- 35세 남자, 내원 2시간 전부터 갑자기 발생한 호흡곤란 : 기흉

- 70세 남자, 3-4년 전부터 서서히 시작된 호흡곤란 : 만성폐쇄성폐질환

- 67세 남자, 2-3일 전부터 호흡곤란 발생, 부종, 심계항진 동반 : 울혈성 심부전

- 60세 여자, 대퇴부 골절로 수술 후 3-4일 후 갑자기 발생한 호흡곤란 : 폐색전증

II. 감별진단

1. 기간에 따른 원인

1) 급성

폐렴

폐색전증

기흉

기관지 천식의 급성 악화

이물 흡인 (foreign body aspiration)

심인성 폐부종

울혈성 심부전 (congestive heart failure)

급성심근경색증

심장눌림증 (cardiac tamponade)

비심인성 폐부종

급성호흡곤란증후군 (ARDS)

신경탓페부종 (neurogenic pulmonary edema)

연기 흡입 (smoke inhalation)

과호흡 (hyperventilaton)

2) 만성

폐쇄성폐질환

만성폐쇄성폐질환 (COPD)

기관지 천식

제한성폐질환

사르코이드증, 특발성 폐섬유화증, 진폐증

신경근육계질환 (myasthenia gravis, amyotropic lateral sclerosis)

폐암

빈혈

비만

갑상선기능항진증

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 호흡곤란 onset : 급성 or 만성

□ 양상 : intermittent or persistant

□ 동반증상 : 기침, 가래, 두근거림, 천명음, 발열

□ 증상의 악화 인자

□ 사회력 : 흡연력, 직업력

□ 과거력 : 폐질환, 심장질환

□ 가족력 : 천식의 가족력

□ 전신문진 : 체중감소 혹은 증가

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs ; 매우중요

□ HEENT : JVP가 상승했는지.

Goiter 동반 유무

neck lymph node

□ Chest : breathing sound ; crackle or wheezing

heart sound

□ Extremities : clubbing, cyanosis

pitting edema

V. 일차 검사

□ Chest PA & lateral

□ EKG

□ ABGA

□ CBC (anemia)

□ Cardiac enzyme (unstable angina, AMI 의심시)

□ BNP (heart failure 의심시)

□ D-dimer (pulmonary embolism 의심시)

□ sputum cytology (폐암의심시)

□ sputum gram stain and culture (폐렴의심시)

부가검사

□ PFT (COPD, asthma)

□ Chest CT (pulmonary embolism, 제한성폐질환, 폐암 의심시)

□ Echocardiography (AMI, Pericardial effusion등 의심시)

V. 일차 치료

□ 기관지 천식 혹은 COPD의 급성 악화

- 기관지 확장제

- systemic steroid

- 산소투여

□ 폐렴

- antibiotics

- 산소투여

□ Pneumothorax

- Tension pneumothorax 인 경우 needle puncture를 통한 aspiration

- Chest tube insertion

- 산소투여

□ 울혈성심부전

- 산소투여

- 이뇨제

- 심부전의 원인 질환 치료

□ Pulmonary embolism

- anticoagulation or thrombolytic therapy

- 산소투여

14. 객혈 (hemoptysis)

I. 증례의 예

- 27세 여자, 일주일전부터 시작된 객혈, 발열 : 폐결핵

- 58세 남자, 한달전부터 시작된 객혈, 체중감소 : 폐암

- 47세 남자, 일주일부터 시작된 기침, 가래 : 기관지확장증

II. 감별진단

1. 대량객혈

24시간에 100cc 이상을 대량 객혈이라 함

2. 토혈과의 감별

객혈(Hemoptysis)	토혈(Hematemesis)
nausea/vomiting absent	nausea/vomiting present
frothy	not frothy
alkaline pH	acid pH
blood-tinged sputum persists for days	no blood-tinged sputum
mixed with macrophage & neutrophil	mixed with food particles
Hx of lung disease	Hx of gastric/live disease
blood loss uncommon	blood loss common
asphyxia possible	asphyxia unusual

3. 상기도 출혈 : 구강 및 인후부 검사 필요

4. 원인

표. 객혈의 원인

Infection	Thromboembolic
bronchial	Cardiovascular
- bronchitis	pulmonary venous hypertension
- bronchiectasis	- congestive heart failure
parenchymal	- mitral stenosis
- bacterial	- pulmonary veno-occlusive ds
- fungal	vascular
- mycobacterial	- aneurysm
- parasitic	- AV malformation
Neoplastic	- telangiectasia
bronchial	- primary pulmonary hypertension
- bronchogenic carcinoma	Congenital
- bronchial adenoma	bronchial cyst
- metastatic	sequestration
parenchymal	Trauma
- primary lung tumor	Miscellaneous
- metastasis

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 객혈의 시작(급만성), 양상

□ 객혈이 맞는가 (토혈과의 감별)

□ 대량객혈인가

□ 외상의 병력

□ 동반 증상은 무엇인가 (발열, 호흡곤란 등)

□ 사회력 : 흡연력, 직업력, 여행력

□ 과거력 : 폐질환, 심장질환

□ 전신문진 : 체중감소, 야간 발한, orthopnea

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs : BT, RR 특히 주의

□ HEENT : oral cavity 관찰,

□ Neck : lymph node

□ Chest : breathing sound and heart sound

□ Extremities : clubbing, cyanosis

V. 일차 검사

□ Chest PA & lateral

□ CBC

□ blood typing and cross-mathing (대량객혈)

□ PT/aPTT/BT

□ Chemistry

□ ABGA (호흡곤란 동반시)

□ UA with microscopy

□ Sputum study (Gram stain & culture, AFB stain & culture, cytology)

□ EKG

부가검사

□ Chest CT (폐암 의심시)

□ bronchoscopy (폐암의심시, 원인을 모를 때)

□ lung ventilation/perfusion scan (embolism 의심시)

V. 일차 치료

□ 대량 객혈의 경우

- Assess ABCs

- 산소 투여 : 100% O2 with mask

□ 원인 질환에 따른 치료

- 감염병 : 항생제

- embolism : thrombolytic agent or heparin

15. 콧물 (rhinorrhea)

I. 증례의 예

- 43세 남자, 2일전부터 시작된 콧물, 코막힘, 목의 통증: 감기(common cold)

- 21세 여자, 7일전부터 시작된 콧물, 수년전부터 반복적으로 증상발생; 알레르기성 비염

- 25세 남자, 2-3일 전부터 누런색의 콧물, 코막힘 발생, 발열, 좌측 상악동 부위 통증 동반 : 급성부비동염

- 30세 남자, 2-3일 전부터 누런색 콧물, 2-3개월 전부터 동일 증상이 호전과 악화를 반복하며 지속되었음 : 만성 부비동염

II. 감별진단

1. 시간에 따라

□ 급성

- 급성비염 ; 감기 (common cold)

- 급성 부비동염

□ 만성

- 만성비염, 만성 부비동염

2. 원인에 따라

□ 알레르기성 비염

- 계절성 (seasonal)

- 통년성 (perennial)

□ 비알레르기성 비염

- 감염성 비염

부비동염, 치성 상악동염, 결핵

- 비감염성 비염

호산구증다증과 관련된 비알레르기 비염

(nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome)

혈관운동성 (vasomotor)

음식유발성 (gustatory)

위축성 (atrophic)

직업성 (occupational)

비후성 (hypertrophic)

비강이물

약물 투여와 관련된 비염 (drug induced rhinitis, rhinitis medicamentosa))

국소비점막수축제등을 포함한 여러 약물들 (표 참조)

전신질환관 관련된 비염

Hypothyroidism

Wegener's granulomatosis

Sarcoidosis

Cystic fibrosis

Immotile cilia syndrome

Relapsing polychondritis

□ 악성종양

※ 비염을 일으킬 수 있는 전신 약물

Antihypertensives

Reserpine

Hydralazine

Guanethidine

Methyldopa

Prazocin

beta-blockers

Propranolol

Nadolol

Antidepressants and antipsychotics

Thioridazine

Chlordiazepoxide and amitriptyline

Perphenazine

Ovarian hormonal agents

Oral contraceptives

III. 병력 청취 체크 포인트

□ onset ; 급성인가 만성인가

□ 콧물의 양상

; 장액성 - 급성비염의 초기, 알레르기성 비염

; 점액성 - 급성비염의 말기, 만성비염, 만성 부비동염

; 농성 - 급만성 부비동염, 비강이물, 결핵

; 출혈성 - 악성종양

; 악취성 - 상악암, 치성 상악동염, 비강이물

□ 동반 증상은 무엇인가; 재채기, 눈이나 코의 가려움증, 코막힘

목의 통증, 열감, 기침, 가래......

□ 계절적으로 악화되는 시기가 있는가

□ 알레르기 질환의 병력이나 가족력이 있는가

□ 외상의 병력

□ 사회력 : 흡연력, 직업력, 작업환경

□ 약물 복용력

□ 전신증상의 문진

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs : BT 주의

□ HEENT : nose abnormality 있는지 관찰

throat 관찰 - pharynx와 tonsil 에 염증의 소견이 동반되어 있는지 관찰

□ Chest : breathing sound

V. 일차 검사

콧물 증상을 호소하는 환자에 대해 꼭 시행해야 하는 검사는 없다.

가장 중요한 것은 병력청취이다.

부가검사

□ 비경 (rhinoscope)

□ CBC with eosinophil count

□ 알레르기 피부반응검사

□ 혈청 총 IgE, 특이 IgE 항체 검사

□ PNS

□ Chest PA

VI. 일차 치료

□ 감기

- 대부분이 바이러스에 의한 것으로 발병 후 1-2주 이내에 자연 치유 된다.

- 대증치료 ; 증상에 따른 치료

콧물에 대해 항히스타민제 투여

코막힘 동반시 비충혈제 투여

□ 원인 질환에 따른 치료

- 감염성 비염; 적절한 항생제 투여

만성부비동염 등의 합병증 동반시 수술 고려

- 알레르기 비염

증상에 대한 약물요법 - 항히스타민제, 국소스테로이드, 혈관수축제, 류코트리엔조절제

환경요법

면역요법

- 직업성, 환경성인 경우; 환경조절, 직업바꾸기, 여과마스크 착용 등..

- 약물에 의한 비염; 원인 약물의 사용 금지

- 음식 유발성 비염; 식사 10분전 0.03% ipratropium 비강분무제의 투여

16. 급성 복통 (Acute abdominal pain)

I. 증례의 예

- 40세 여자, 하루 전부터 시작된 복통과 설사: 위장관염

- 60세 남자, 세 시간 전부터 갑자기 시작된 상복부 통증: 위궤양 천공

- 50세 여자, 하루 전부터 시작된 발열, 황달을 동반한 우상복부 통증 : 급성 화농성 담관염

- 30세 남자, 다량의 음주 후 갑자기 발생한 상복부 통증 : 급성 췌장염

II. 감별진단

- 급성 복통이란 24시간 내 지속 기간을 갖는 복통을 이른다.

- 수술이 필요한 질환인지 아닌지를 감별하는 것이 중요하다.

1. 급성 복통의 흔한 원인과 임상양상

Condition	Onset	Location	Character	Descriptor	Radiation	Intensity
Appendicitis	Gradual	Periumbilical early; RLQ late	Diffuse early; localized late	Ache	RLQ	++
Cholecystitis	Rapid	RUQ	Localized	Constricting	Scapula	++
Pancreatitis	Rapid	Epigastric, back	Localized	Boring	Mid-back	++-+++
Diverticulitis	Gradual	LLQ	Localized	Ache	None	+-++
Perforated peptic ulcer	Sudden	Epigastric	Localized early, diffuse late	Burning	None	+++
Small bowel obstruction	Gradual	Periumbilical	Diffuse	Cramping	None	++
Mesenteric ischemia/infarction	Sudden	Periumbilical	Diffuse	Agonizing	None	+++
Ruptured abdominal aortic aneurysm	Sudden	Abdominal, back, flank	Diffuse	Tearing	Back, flank	+++
Gastroenteritis	Gradual	Periumbilical	Diffuse	Spasmodic	None	+-++
Pelvic inflammatory disease	Gradual	Either LQ, pelvic	Localized	Ache	Upper thigh	++
Ruptured ectopic pregnancy	Sudden	Either LQ, pelvic	Localized	Lightheaded	None	++

+ = mild, ++ = moderate, +++ = severe; LLQ = left lower quadrant; LQ = lower quadrant; RLQ = right lower quadrant; RUQ = right upper quadrant.

2. 급성 복통의 복부 외 원인

1) 심장 질환

Myocardial ischemia and infarction

Myocarditis

Endocarditis

Congestive heart failure

2) 흉곽 내 질환

Pneumonitis

Pulmonary embolism and infarction

Pneumothorax

Empyema

Esophagitis

Esophageal spasm

Esophageal rupture (Boerhaave's syndrome)

3) 혈액 질환

Sickle cell anemia

Hemolytic anemia

Henoch-Schönlein purpura

Acute leukemia

4) 대사성 질환

Uremia

Diabetes mellitus

Porphyria

Acute adrenal insufficiency (Addison's disease)

Hyperlipidemia

Hyperparathyroidism

5) 독소

Hypersensitivity reactions, insect bites, reptile venoms

Lead poisoning

6) 감염

Herpes zoster

Osteomyelitis

Typhoid fever

7) 신경계

Radiculitis: spinal cord or peripheral nerve tumors, degenerative arthritis of spine

Abdominal epilepsy

Tabes dorsalis

8) 기타

Muscular contusion, hematoma, tumor

Narcotic withdrawal

Familial Mediterranean fever

Psychiatric disorders

Heat stroke

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 복통의 부위: 우상복부, 우하복부, 좌상복부, 좌하복부의 4부위에 국한된 복통

복통 발생 부위의 변화

내장성 동통, 벽측 동통, 연관통 감별

□ 복통의 시작: 갑자기 발생, 서서히 발생

□ 복통의 진행 양상: 경련성 복통인가 (crescendo-decrescendo 패턴)

점차 심해지는 경우, 경감되는 경우

□ 경감 또는 악화시키는 요인: 환자 자세의 변화, 식사와 관련, 배변과 관련 등

□ 동반된 증상: 구토, 발열, 변비, 설사, 황달, 소변 증상 등

□ 과거력

□ 가족력

□ 사회력

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs : hypovolemia, tachypnea related to metabolic acidosis

□ Chest : breathing sound: pneumonia

heart sound ; murmur, irregular heart sound --> atrial fibrillation

□ Abdomen : 시진-청진-타진-촉진

복부 팽만, 복막 자극 징후

□ Genital, rectal, and pelvic examination

□ Extremities : inadequate perfusion, as in shock, or chronic vascular disease

V. 일차 검사

□ Chest PA & Abdominal XR: 복강내 공기 음영, 공기-액체층, 석회화 음영

□ CBC with differential count

□ UA with microscopy

□ serum electrolyte, blood urea nitrogen, creatinine, and glucose levels: 환자의 fluid status, acid-base status, renal function, and metabolic state

□ 임신 반응 검사

□ EKG

□ Liver biochemical test and serum amylase levels

□ prothrombin time and serum albumin : 간 질환 의심시

부가검사

□ Abdomen USG (간, 담도, 췌장, 비장, 신장 및 골반강 내 기관의 해부학적 이상을 감별 가능)

□ Abdomen-pelvis CT (기복강 및 장내 가스 패턴 이상, 석회화 뿐만 아니라 염증성 병변, 종양, 외상, 혈관의 이상, 복강 내 및 후복강 출혈 등을 감별할 수 있음)

□ Gastroscopy (급성 위염이나 위궤양, 십이지장 궤양을 확진할 수 있다)

V. 일차 치료

□ Acute appendicitis

- 수술적 치료

□ Acute Cholecystitis

- intravenous fluid replacement, antibiotics, bowel rest

- early laparoscopic cholecystectomy

□ Acute Pancreatitis

- intravenous fluid replacement, bowel rest

□ Acute Diverticulitis

- supportive care with bowel rest and antibiotics

- 수술: obstruction, failure of conservative therapy, or recurrent episodes

□ Perforated Duodenal Ulcer

- 수술적 치료

□ Small Bowel Obstruction

- bowel rest, intravenous fluids, nasogastric decompression, and close observation.

- 수술: conservative management로 치료에 실패하거나 complete obstruction 또는 ischemia가 의심되는 경우

17. 소화불량 (Dyspepsia)

I. 증례의 예

- 55세 여자, 2주전부터 발생한 심와부 통증, 최근 관절염으로 NSAIDs 복용 : 위궤양

- 30세 여자, 식후 조기포만감, 최근 이직과 관련된 스트레스 : 기능성 소화불량

-64세 남자, 식욕부진, 모호한 복부불편감, 3개월간 10kg의 체중감소 : 위암

-30세 여자, 신트림과 함께 속쓰림 발생, 아침에 일어나면 인후통 동반 : 역류성식도염

II. 감별질환

□ 정의 : Dyspepsia란 Dys(bad)와 소화를 뜻하는 peptein의 합성어로 위증, 위통 또는 소화불량이라 번역되며 이중 기능성 위증(functional dyspepsia)이란 기질적 질환이 배제된 경우를 말함.

□ 소화불량의 원인

Food intolerance

Peptic ulcer disease

Gastroesophageal reflux

Gastric or esophageal neoplasms

Gastroparesis (diabetes, postvagotomy, scleroderma, chronic intestinal pseudo-obstruction, postviral, idiopathic)

Infiltrative gastric disorders (Ménétrier's disease, Crohn's disease, eosinophilic gastroenteritis, sarcoidosis, amyloidosis)

Gastric infections (cytomegalovirus, fungus, tuberculosis, syphilis)

Parasites (Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis)

Chronic gastric volvulus

Chronic gastric or intestinal ischemia

Irritable bowel syndrome

Functional dyspepsia

Diabetes mellitus

Thyroid disease, hyperparathyroidism

Adrenal insufficiency

Renal insufficiency

Myocardial ischemia, congestive heart failure

Intra-abdominal malignancy

Pregnancy

NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs; COX-2, cyclooxygenase-2.

Luminal GI Tract	Medications
Food intolerance Peptic ulcer disease Gastroesophageal reflux Gastric or esophageal neoplasms Gastroparesis (diabetes, postvagotomy, scleroderma, chronic intestinal pseudo-obstruction, postviral, idiopathic) Infiltrative gastric disorders (Ménétrier's disease, Crohn's disease, eosinophilic gastroenteritis, sarcoidosis, amyloidosis) Gastric infections (cytomegalovirus, fungus, tuberculosis, syphilis) Parasites (Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis) Chronic gastric volvulus Chronic gastric or intestinal ischemia Irritable bowel syndrome Functional dyspepsia	Ethanol Aspirin, NSAIDs (including COX-2 selective agents) Theophylline Digitalis preparations Glucocorticoids Iron, potassium chloride Niacin, gemfibrozil Narcotics Colchicine Quinidine Estrogens Levodopa Nitrates Sildenafil Orlistat Acarbose
	Systemic Conditions
Pancreaticobiliary Disorders	Diabetes mellitus Thyroid disease, hyperparathyroidism Adrenal insufficiency Renal insufficiency Myocardial ischemia, congestive heart failure Intra-abdominal malignancy Pregnancy NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs; COX-2, cyclooxygenase-2.
Chronic pancreatitis Pancreatic neoplasms Biliary pain: cholelithiasis, choledocholithiasis, sphincter of Oddi dysfunction

III. 병력 청취 체크 포인트

- 소화불량의 흔한 원인에 대한 병력청취 사항

Is the patient over 50 years of age?

Has the patient had a recent significant weight loss?

Does the patient have trouble swallowing?

Has the patient had recent protracted vomiting?

Does the patient have a history of melena?

Is the patient a smoker?

Gastroesophageal reflux disease

Irritable bowel syndrome

Does the patient complain of heartburn or sour belches?

Are symptoms worse when the patient is lying down?

Does the patient have a chronic cough or hoarseness?

Is pain relieved by defecation?

Does the patient complain of heartburn or sour belches?

Are symptoms worse when the patient is lying down?

Does the patient have a chronic cough or hoarseness?

Does the patient complain of heartburn or sour belches?

Are symptoms worse when the patient is lying down?

Does the patient have a chronic cough or hoarseness?

Does the patient have a medical history of diabetes mellitus, hypothyroidism or hyperthyroidism, or hyperparathyroidism?

Does the patient report dark urine?

Does pain occur after meals?

Is the pain associated with meals or belching?

Does the patient have a medical history of diabetes mellitus, hypothyroidism or hyperthyroidism, or hyperparathyroidism?

Does the patient report any history of jaundice?

Does the patient report dark urine?

Does pain occur after meals?

Is the pain associated with meals or belching?

Does the patient report any history of jaundice?

Does the patient report dark urine?

Does pain occur after meals?

Is the pain associated with meals or belching?

Is the patient currently taking medications commonly associated with dyspepsia?

Is the patient currently taking medications commonly associated with dyspepsia?

Peptic ulcers	Cancer
Does the patient have a personal history of ulcers? Does the patient have a strong family history of ulcers? Does the patient report melena? Is the patient a smoker?	Is the patient over 50 years of age? Has the patient had a recent significant weight loss? Does the patient have trouble swallowing? Has the patient had recent protracted vomiting? Does the patient have a history of melena? Is the patient a smoker?
Gastroesophageal reflux disease
	Irritable bowel syndrome
Does the patient complain of heartburn or sour belches? Are symptoms worse when the patient is lying down? Does the patient have a chronic cough or hoarseness?
	Is dyspepsia associated with an increase in stool frequency?
	Metabolic disorders
Does the patient have a medical history of diabetes mellitus, hypothyroidism or hyperthyroidism, or hyperparathyroidism?
	Biliary tract disease
	Does the patient report any history of jaundice?
Medications
Is the patient currently taking medications commonly associated with dyspepsia?
	Pancreatitis
	Is the pain stabbing, and does it radiate to the patient's back? Is the pain abrupt, is it unbearable in severity and does it last for many hours without relief? Does the patient have a history of heavy alcohol use?

IV. 신체검사 체크 포인트

- 명치부 압통을 제외하면 합병증을 동반하지 않은 소화불량은 신체검사상 정상임.

□ GERD : dental erosions

□ gall bladder disease : jaundice, positive Murphy's sign

□ malignancy : weight loss, palpable mass, Virchow's nodes, acanthosis nigricans

V. 일차 검사

□ 새로 발생한 소화불량증 환자에 대한 접근방법

VI. 일차 치료

□ 소화불량증 원인에 대한 치료

□ 기능성 소화불량의 치료

1. 비약물 치료

- 생활 습관의 변화 및 식이요법, 정신과 치료를 병행함.

- 술, 담배를 삼가며 커피등 탄산가스가 포함된 음료수의 과음을 금함.

- 맵고 자극성이 심한 음식을 피하며 지방이 많은 음식을 삼가도록 함.

- 스트레스를 해소하는 것도 필요함.

2. 약물치료 : 대부분의 환자들은 증상이 소실되더라도 대증치료 약물을 몇주 또는 몇개월동안 계속 복용하려고 하는 경향이 있으나 가능하면 약물에 의존하지 말고 증상이 심할 경우에 투약하는 것이 바람직함. 기능성 소화불량 환자에서 H. pylori 감염의 치료효과는 이견이 많음.

- 위산 분비 억제제 및 제산제

- 위장운동 촉진제 : 기능성 소화불량, 특히 운동이상 아형

기전에 따른 분류	용량	특이사항
Dopamin receptor blocker
Metoclopramid Levosulpride Domperidone Itopride	5~10 mg tid 25 mg tid 10 mg tid 50 mg tid	IV 가능, EPS 흔하다 EPS 적다 BBB 통과가 안되어 CNS 부작용이 없다 ACH esterase 차단 효과 동반
5HT4 agonist
Cisapride Mosapride	5~10 mg tid 5~10 mg tid	QT prolongation 으로 사용 금지 Cardiac complication 없다
Motilin agonist
Erythromycin	1~3 mg/kg	DM & post op gastoparesis 에 효과적

18. 혈변 (bloody stool)

I. 증례의 예

- 40세 여자, 일주일 전부터 시작된 배변시 선혈변: 치질

- 50세 남자, 하루 전부터 시작된 상복부 쓰림과 흑혈변: 위궤양 출혈

- 60세 남자, 건강 검진에서 발견된 잠혈변: 대장암

- 20세 남자, 통증을 동반하지 않는 반복적인 선혈변 : 궤양성 대장염

II. 감별진단

1. 상부 위장관 출혈의 원인

1) 흔한 원인

Gastric ulcer

Duodenal ulcer

Esophageal varices

Mallory-Weiss tear

2) 덜 흔한 원인

Gastric erosions/gastropathy

Esophagitis

Cameron lesions

Dieulafoy lesion

Telangiectasias

Portal hypertensive gastropathy

Gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach)

Gastric varices

Neoplasms

3) 드문 원인

Esophageal ulcer

Erosive duodenitis

Aortoenteric fistula

Hemobilia

Pancreatic disease

Crohn's disease

2. 하부 위장관 출혈의 원인

1) 흔한 원인

Colonic diverticula

Angioectasia

2) 덜 흔한 원인

Colonic neoplasms (including post-polypectomy bleeding)

Inflammatory bowel disease

Colitis

Hemorrhoids

Small bowel source

Upper gastrointestinal source

3) 드문 원인

Dieulafoy lesion

Colonic ulcerations

Rectal varices

3. 잠혈변의 감별 진단

1) 종양성 병변

Carcinoma (any site)

Large (>1.5 cm) adenoma (any site)

2) 염증성 병변

Erosive esophagitis

Ulcer (any site)

Erosive gastropathy

Celiac sprue

Ulcerative colitis

Crohn's disease

Colitis (nonspecific)

Idiopathic cecal ulcer

3) 혈관 병변

Angiodysplasia (any site)

Portal hypertensive gastropathy/colopathy

Gastric antral vascular ectasia

Hemangioma

Dieulafoy lesion

4) 감염

Hookworm

Whipworm

Strongyloidiasis

Ascariasis

Tuberculous enterocolitis

Amebiasis

Cytomegalovirus

5) 기타 질환

Hemoptysis

Oropharyngeal lesions (including epistaxis)

Pancreaticobiliary lesions

Long-distance running

Factitious

III. 병력 청취 체크 포인트

- 먼저, 혈변으로 인한 환자의 상황이 응급인지 아닌지를 감별한다.

- 출혈 위치, 원인, 속도에 의해 혈변의 임상 양상이 달라짐을 염두에 둔다.

- 혈변의 원인이 상부 위장관 출혈인지 하부 위장관 출혈인지, 급성인지 만성인지 감별한다.

□ 전신문진: 어지러움, 현기증의 전신 증상

야간에 땀, 체중 감소, 피곤, 식욕부진

□ 연령: 상대적으로 노인에서 많은 빈도 (diverticula, ischemic colitis, cancer 등)

젊은 연령에서 많은 빈도 (ulcer disease, esophagitis, varices 등)

30세 미만 (Meckel diverticulum 등)

□ 혈변의 빈도, 기간, 양

□ 혈변의 양상: 혈변의 색, 변이 혈액과 혼합되어 나왔는지, 변에 피가 코팅되어 나왔는지

□ 동반 증상: 복통, 심한 구역질, 최근에 시작된 변비, 배변시 통증, 체중 감소

□ 수술력: aortic surgery -> aortoenteric fistula 발생 가능성

□ 약물 복용력: 항응고제, 아스피린, 비스테로이드성 소염진통제 복용 유무

철분이나 bismuth 제제 복용

□ 사회력: 알코올 중독

□ 과거력: 궤양성 질환, 간 질환 등

□ 가족력: 용종 또는 45세 이전 대장암의 가족력, 염증성 장 질환 가족력

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs

□ HEENT : nasopharynx 관찰

□ Chest

□ Abdomen: splenomegaly, ascites, caput medusae

abdominal tenderness (peptic ulcer, pancreatitis, ischemia)

abdominal masses, lymphadenopathy (malignancy)

□ Anus: 부종, 동통, 혈전, 돌출된 병변, 항문 주위 염증, 치질 확인

□ Cutaneous: spider angioma, Dupuytren's contractures, telangiectasias, pigmented lip 등

V. 일차 검사

□ Chest PA & abdominal XR

□ CBC

□ Chemistry (blood urea nitrogen 포함)

□ EKG

부가검사

□ Nasogastric lavage: 상부 vs. 하부 위장관 출혈을 감별하는데 도움

□ Gastroscopy

□ Flexible sigmoidoscopy

□ Colonoscopy

□ Angiography

□ Abdomen CT

V. 일차 치료

□ Mallory-Weiss Tear

- 상부위장관 내시경으로 진단시 출혈이 이미 멈춘 경우: supportive care only

- 내시경적 치료: actively bleeding lesions or high risk of rebleeding stigmata

- Angiography, embolization, surgical therapy

□ Variceal Bleeding

- 내시경적 치료 (variceal band ligation)

- 간문맥압을 낮추는 치료

□ Duodenal and Gastric Ulcer Bleeding

- 약물 치료 (PPI 등)

- 내시경적 치료

- Angiography, embolization, surgical therapy

□ Malignancy

- 수술적 치료

□ Dieulafoy Lesion

- 내시경적 치료

□ Diverticula

- Recurrent diverticular bleeding usually require combinations of colonoscopic treatment, angiographic intervention and surgical resection.

□ Hemorrhoids

- sitz baths, avoidance of straining, and dietary modification

- refractory hemorrhoidal bleeding: rubber band ligation, injection therapy, coagulation therapy, and surgical hemorrhoidectomy

19. 변비 (Constipation)

I. 증례의 예

- 65세 남자, 3개월 전부터 발생한 변비, 간헐적 혈변, 3개월간 5kg 체중감소 : 직장암

- 42세 여자, 수년전부터 발생한 변비 : 기능성 변비

-72세 남자, 폐암으로 인한 통증으로 마약성진통제 사용 : 약제유발성 변비(opiate)

-36세 여자, 만성피로감과 함께 식욕부진 있으나 오히려 체중증가, 이전과 달리 추위를 잘 탐: 갑상선기능저하증

II. 감별진단

□ 기능성 변비의 진단기준(Rome II criteria)

At least 12 weeks, which need not be consecutive, in the preceding 12 months of two or more of the following:

1. Straining with >1 of 4 defecations

2. Lumpy or hard stools with >1 of 4 defecations

3. Sensation of incomplete evacuation with >1 of 4 defecations

4. Sensation of anorectal obstruction or blockage with >1 of 4 defecations

5. Manual maneuvers to facilitate evacuation with >1 of 4 defecations (e.g., digital evacuation, support of the pelvic floor) and/or

6. <3 defecations per week

□ 변비의 원인

Gastrointestinal tract

Obstruction

Aganglinosis (Hirschprung's disease, Chaga's disease)

Myopathy

Neuropathy

Systemic sclerosis

Megarectum/colon

Hypothyroidism

Hypercalcemia

porphyria

Anorectm

Anal atresia or malformation

Hereditary internal and sphincter myopathy

Anal stenosis

Weak pelvic floor

large rectocele

Internal intussusception

Solitary rectal ulcer

Neurologic

Parkinsons disease

Multiple sclerosis

Spinal lesions

Damage to sacral parasympathetic nervesAutonomic neuropathy

Autonomic failure

General, systemic, and physiologic cause	Gastrointestinal cause
Mode of life Inadequate fiber little food Repressed or ignoring urge to defecate Immobility	Gastrointestinal tract Obstruction Aganglinosis (Hirschprung's disease, Chaga's disease) Myopathy Neuropathy Systemic sclerosis Megarectum/colon
External factors Drugs(including opiates, anticholinergics, anti- depressants, anticonvulsants)
Endocine/Metabolic
Anorectm Anal atresia or malformation Hereditary internal and sphincter myopathy Anal stenosis Weak pelvic floor large rectocele Internal intussusception Solitary rectal ulcer
	Neurologic Parkinsons disease Multiple sclerosis Spinal lesions Damage to sacral parasympathetic nervesAutonomic neuropathy Autonomic failure
Psychologic Depression Eating disorders(e.g. anorexia nervosa) Obsession about inner cleanliness Denied bowel actions

III. 병력 청취 체크 포인트

- 변비를 초래할 수 있는 기질적인 질환과 전신 질환을 배제할 것

- 적절한 치료법 선택을 위하여 자세한 문진과 진찰을 통해 만성변비의 병태생리를 파악

□ 배변 양상 :　변비의 지속기간, 배변횟수, 변의 경도, 배변시 힘을 주는지, 배변을 본 후에 시원하지 않은지, 자가 관장의 필요성을 느끼는지

□ 복용중인 약제, 식사습관(특히 식품섬유의 섭취량) 조사

□ 운동량

□ 변비 유발할 수 있는 만성질환 동반유무

□ 외상 또는 산과적 외과적 수술

□ 신경학적 또는 정신과적 병력

□ 동반 증상 : 체중감소, 혈변, 복통

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Digital rectal examination

- fecal impaction, occult blood, anal stenosis, rectal prolapse, rectal mass

- rectal tone

□ Abdomen : distension, palpable hard stool, abdominal mass

□ Neurologic examination

V. 일차 검사

□ 배변 기록 : 배변횟수, 형태 기록

□ CBC

□ Serum biochemistry and electrolyte (including calcium)

□ TFT

□ Abdomen X-ray

부가검사

□ Sigmoidoscopy

□ Barium enema

□ Defecation proctography

□ Colonic transit time study

□ Anorectal manometry and balloon expulsion

VI. 일차 치료

□ 일반적 치료

1. 배변습관 : 주기적 배변, 위-장 반사반응

2. 식사요법 : 하루에 식품섬유 20~30 gram을 1.5~2L 물과 함께 섭취

3. 운동

□ 약물치료

1. 부피형성 완하제 : mutacil, methylcellulose

2. 삼투성 완화제 : magnesium citrate, magnesium sulfate, lactulose,

3. 자극성 완화제 : sodium docusate, calcium docusate, bisacodyl, Casanthranol, senna

4. 장운동 촉진제 : tegaserod, mosapride, erythromycin, misoprostol

□ 변비 치료의 알고리즘

20. 설사 (Diarrhea)

I. 증례의 예

- 57세 여자, 폐렴으로 항생제 치료, 점액변, 열 동반 : PMC

- 54세 남자, 우유만 마시면 하루 4-5차례 발생하는 설사 : lactase deficiency 증후군

-45세 남자, 만성음주자로 반복적인 췌장염의 기왕력, 배변후 변기에 기름이 뜬다 : (만성췌장염에 의한)지방변

-24세 여자, 식당에서 볶음밥먹은 뒤 3시간뒤 발생한 구토와 설사 : 감염성 설사(Bacillus cereus)

II. 감별진단

□ 정의

- 일반적으로 변의 횟수가 하루 4회 이상 또는 대변양이 하루 200~250 gm 이상의 묽은 변이 있을 때 보통 설사로 지칭

- 2주 이내이면 급성, 2~4주이면 지속성, 4주 이상이면 만성 설사로 정의

□ 원인

1. 급성 설사

- 90%이상이 병원성 생물체에 의한 설사이며, 나머지 10%는 약물, 독성물질 섭취, 장허혈 등에 의해 발생.

2. 만성 설사

- 삼투성 설사 : 유당불내성, medication(magnesium sulfate, sodium phosphate), food(sorbitol, mannitol)

- 분비성 설사 : 세균성 독소(cholera toxin, ETEC heat-stable toxin), 체액성 인자(VIP, secretin, prostaglandin), 담즙산, 지방산, 자극성 하제(senna, bisacodyl), 만성적 음주

- 염증성 설사 : 궤양성 대장염, 크론씨병, 베체트 장염, 방사선 장염, 아메바 장염, 장결핵

- 지방변 : 만성췌장염, 소장내 세균 과증식, 간경화, 담관폐쇄

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 급성과 만성을 구별

□ 대변양과 횟수

□ 대변의 양상이 수양성, 혈성, 지방성인지를 구분

□ 역학적 특성 (오염된 물 또는 음식 섭취력, 여행력, 집단발병, 병원내 설사)

□ 하제 복용력

□ 동반질환 및 치료력 (당뇨병, 갑상샘항진증, 수술 또는 방사선 치료력)

IV. 신체검사 체크 포인트

- 5%의 체중감소는 상당한 탈수를, 10%의 체중감소는 심한 탈수를 의미한다.

□ Vital signs : hypotension, orthostatic hypotension, tachypnea

□ HEENT : oral ulcer, lymphadenopathy, goiter

□ Chest : cardiac murmur, wheezing

□ Abdomen : hepatomegaly, abdominal mass, ascites

□ Skin : decreased skin turgor, erythema, rash

V. 일차 검사

□ CBC c differential cell count (esp. leukocytosis, eosinophilia)

□ Serum biochemistry and electrolyte

□ Stool examination

- 부피, 전해질, 산성도, 잠혈, 백혈구, 지방량 측정

- 대변내 백혈구가 없이 잠혈반응만 양성 : 대장종양, 허혈성 장질환

- 백혈구와 잠혈반응 모두 양성 : 감염성 장염, 염증성 장질환

- 원충 및 기생충 검사 : E. histolytica, G. lamblia, S. stercoralis

- 세균배양검사 : 설사가 지속되거나, 심한 탈수를 동반한 경우, 발열, 혈변이 동반된 경우, 대변 백혈구가 양성인 경우 등에서 시행

□ Abdomen X-ray : 독성 대장염이 의심되는 환자에게서 필수적

□ Sigmoidoscopy : 설사가 지속되거나 혈변, 독성 대장염이 의심되는 경우

부가 검사

□ Colonoscopy ± biopsy

□ Hormone

□ Physiologic examination

VI. 일차 치료

□ 수분 및 전해질 요법

- 체중이 3~5% 이내로 감소한 경증 환자 : 전해질 및 수분 경구 섭취

- 오심, 구토가 심하거나 체중이 10% 이상 감소한 심한 탈수 : normal saline 또는 lactated Ringer's solution을 20 mL/kg/hr의 속도로 환자의 증상(의식 및 생명징후) 호전이 있을 때까지 투여

□ 비특이적 대증 요법

1. Loperamide

- 장내 운동을 지연시켜 점막의 수분 및 전해질 흡수를 촉진

- 성인에서 처음에는 2T (4 mg)을 투여한 다음, 매 설사 후 1T를 투여하며, 설사가 호전되면 투여량을 줄이며 1일 16 mg을넘지 않도록 조절

- 금기 : 발열 환자, 이질형 혈성 설사 또는 위막성 대장염

- 급성 설사인 경우 2일 이상, 만성 설사인 경우 10일 이상 투여 금지

2. Bismuth subsalicylate

- 구토를 주증상으로 하는 독소에 의한 설사환자

- 2일 동안 보통 30 mL씩 30분마다 8회 투여

□ 원인 및 기전에 따른 특수 치료

- Lactase-deficiency : 유당제거식사

- 담즙성 유발성 설사 : cholestyramine

- 체액성 유발 설사 : octreotide(신경내분비성 종양), PPI(Zollinger-Ellison 증후군)

- 염증성 장질환 : glucocorticoid, anti-inflammatory agent

□ 감염성 설사에서의 항생제 요법

- Enterotoxigenic E. coli, Enteropathogenic E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia : ciprofloxacin 500 mg bid, 또는 norfloxacin 400 mg bid, 또는 ofloxacin 300 mg bid, 3~5일간

- Entamoeba histolytica : metronidazole 750 mg tid, 5일간 + iodoquinol 650 mg, 20일간

- Giardia : metronidazole 250 mg qid, 10일간

21.토혈 (Hematemsis)

I. 증례의 예

- 25세 남자, 전날 과음후 심한 구토후 발생한 토혈 : Mallory-Weiss 증후군

- 48세 남자, 알코올성 간경화로 치료중 발생한 토혈 : 식도정맥류 출혈

-56세 남자, 최근 허리통증으로 진통제 복용, 식후 심해지는 명치부 통증 : 위궤양 출혈

-58세 남자, 모호한 상복부불편감, 겨드랑이에 흑색극세포증(acanthosis nigricans) 관찰, 최근 1개월간 6kg 체중감소 : 위암

II. 감별질환

□ 급성 상부위장관 출혈의 원인

Gastric erosions/gastropathy

Esophagitis

Cameron lesions

Dieulafoy lesion

Telangiectasias

Portal hypertensive gastropathy

Gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach)

Gastric varices

Neoplasms

Gastric erosions/gastropathy

Esophagitis

Cameron lesions

Dieulafoy lesion

Telangiectasias

Portal hypertensive gastropathy

Gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach)

Gastric varices

Neoplasms

Common	Less Common
Gastric ulcer Duodenal ulcer Esophageal varices Mallory-Weiss tear	Gastric erosions/gastropathy Esophagitis Cameron lesions Dieulafoy lesion Telangiectasias Portal hypertensive gastropathy Gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach) Gastric varices Neoplasms
Rare
Esophageal ulcer Erosive duodenitis Aortoenteric fistula Hemobilia Pancreatic disease Crohn's disease

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 과거 질환 : 궤양-동일 질환 출혈, 간질환-문맥고혈압 관련 출혈

□ 과거 수술 : 대동맥 수술-대동맥 장관 누공

□ 투약력

- 소염진통제 복용 : 궤양

- 골다공증 약 : 식도염

□ 식욕부진, 체중감소 : 악성 질환

□ 토혈 전 구토 유무

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs : orthostatic hypotension, increased PR

※ 임상적으로 유의한 출혈

① 심박수와 혈압의 기립성 변화(수축기혈압 10 mmHg 감소 혹은 심박수 분당 15회 증가) : 중등도 실혈(유효순환량 10~20% 이상)

② 빈맥

③ 앙아위의 저혈압: 중증실혈(유효순환량 20% 이상)

□ 진찰소견에 따른 감별 진단

- splenomegaly, spider angioma, caput medusae, ascites : liver disease

- acanthosis nigricans : stomach cancer

- abdominal tenderness : peptic ulcer disease, pancreatitis

- splenomegaly : LC, splenic vein thrombosis

V. 일차 검사

□ CBC : Hb (급성기에 변화 없어 출혈 정도 평가가 되지 못함, 72시간 지나서 떨어지므로 해석에 유의)

□ Serum biochenistry and electrolyte

□ Prothrombin time, partial thromboplastin time

□ ABO & Rh blood typing, cross-matching

진단 검사

- 혈역학적으로 안정되고 충분한 혈액내액 보충후 시행

- 구강, 비강 출혈 배제할 것

□ EGD

□ Angiography

□ Tagged RBC scan

VI. 초기 치료

□ 초기 응급치료

1. 혈관내액 보충

- 14-18 게이지의 2개의 정맥라인 혹은 중심도관

- 등장 생리식염수, 링거액의 주입을 시작

- 농축적혈구 수혈 : 헤마토크릿 25%이상 혹은 혈역학적 안정시까지

2. 응고장애 교정

- 신선동결혈장 : 2-4 unit, 추후 검사결과 따라 교정, wafarin 으로 인한 장애시 가능

- Vitamin K : 10 mg SC or IM, wafarin 으로 인한 장애 혹은 간담도 질환시

- Protamin : 1 mg per ~100 u heparin

- 혈소판 : <50000 시 수혈

3. 기도확보 : 기관내 삽관, 의식상태 불안정 혹은 다량의 출혈시

□ 특이질환 치료

1. 소화성 궤양

1) 약물 치료 : 고용량 PPI

2) 내시경 시술

- 적응증 : 활동성 출혈(arterial spurting or oozing), 혈관 노출(visible vessle)

- 방법 : 클립법, 전기응고법(monopolar or bipolar coagulation), 레이저 소작술, 온열 겸자, 아르곤 플라즈마 응고법, 고농도 생리식염수 및 에피네프린 주입법(1:10000)

3) 수술

4) 혈관조영술 및 색전술

2. 정맥류

1) 약물 치료 : octreotide, vasopressin

2) 내시경 치료 : 내시경 결찰술(주치료), 경화요법

3) TIPS (tansjuglar intrahepatic portosystemic shunt)

4) Balloon tamponade: Senstaken Blakemore or Minnesota tube

5) shunt 수술

3. 기타 병변의 치료

- Mallory-Weiss 파열 : 대부분 저절로 지혈, 지속 출혈시 내시경 치료 혹은 혈관색전술

- 혈관이형성 : 내시경 치료 혹은 혈관색전술

- 급성위점막 병변 : PPI 등의 내과적 치료

- 스트레스 궤양 예방 : 표준용량 PPI 사용 가능

□ 급성 상부 위장관 출혈 환자의 알고리즘

22. 황달 (jaundice)

I. 증례의 예

- 30세 남자, 수술 후 검사에서 발견된 간접빌리루빈의 상승: 길버트 증후군

- 50세 여자, 일주일 전부터 시작된 진한 소변색: 총담관담석

II. 감별진단

1. 빌리루빈 대사 과정의 이상

1) Unconjugated hyperbilirubinemia

- Increased bilirubin production: hemolysis, ineffective erythropoiesis, blood transfusion, resorption of hematomas

- Decreased hepatocellular uptake: drugs (e.g., rifampin), Gilbert's syndrome (secondary mechanism)

- Decreased conjugation: Gilbert's syndrome, Crigler-Najjar syndrome, physiologic jaundice of the newborn, drugs (e.g., indinavir)

2) Conjugated or mixed hyperbilirubinemia

- Dubin-Johnson syndrome

- Rotor's syndrome

2. 간질환

1) Hepatocellular dysfunction

- Acute or subacute hepatocellular disease: viral hepatitis, hepatotoxins (e.g., ethanol, acetaminophen, Amanita phalloides), drugs (e.g., isoniazid, phenytoin), ischemia (e.g., hypotension, vascular outflow obstruction), metabolic disorders (e.g., Wilson disease, Reye's syndrome), pregnancy-related (e.g., acute fatty liver of pregnancy, preeclampsia)

- Chronic hepatocellular disease: viral hepatitis, hepatotoxins (e.g., ethanol, vinyl chloride, vitamin A), autoimmune hepatitis, metabolic (hemochromatosis, Wilson disease, nonalcoholic steatohepatitis, α₁-antitrypsin deficiency), celiac sprue

2)　Hepatic disorders with prominent cholestasis

- Diffuse infiltrative disorders: granulomatous diseases (e.g., mycobacterial infections, sarcoidosis, lymphoma, drugs, Wegener's granulomatosis), amyloidosis, malignancy

- Inflammation of intrahepatic bile ductules and/or portal tracts: primary biliary cirrhosis, graft-versus-host disease, drugs (e.g., erythromycin, trimethoprim-sulfamethoxazole)

- Miscellaneous conditions: benign recurrent intrahepatic cholestasis, drugs (e.g., estrogens, anabolic steroids), total parenteral nutrition, bacterial infections, paraneoplastic syndromes, intrahepatic cholestasis of pregnancy, postoperative cholestasis

3. 담도계 폐색

1) Choledocholithiasis

- Cholesterol gallstones

- Pigment gallstones

2) Diseases of the bile ducts

- Inflammation/infection: primary sclerosing cholangitis, AIDS cholangiopathy, hepatic arterial chemotherapy, postsurgical strictures

- Neoplasms

3)　Extrinsic compression of the biliary tree

-　Neoplasms: pancreatic carcinoma, metastatic lymphadenopathy, hepatocellular carcinoma, cholangiocarcinoma

-　Pancreatitis

-　Vascular enlargement:　aneurysm, cavernous transformation of the portal vein

　

※　간 내 빌리루빈 대사 과정과 운반에 관여하는 유전성 질환

	Gilbert's Syndrome	Crigler-Najjar Type I Syndrome	Crigler-Najjar Type II Syndrome	Dubin-Johnson Syndrome	Rotor's Syndrome
Incidence	6-12%	Very rare	Uncommon	Uncommon	Rare
Gene affected	UGT1A1	UGT1A1	UGT1A1	MRP2	Unknown
Metabolic defect	↓Bilirubin conjugation	No bilirubin conjugation	↓↓Bilirubin conjugation	Impaired canalicular export of conjugated bilirubin	Impaired canalicular export of conjugated bilirubin
Plasma bilirubin (mg/dL)	≤3 in absence of fasting or hemolysis, nearly all unconjugated	Usually >20 (range 17-50), all unconjugated	Usually <20 (range 6-45), nearly all unconjugated	Usually <7, about one half conjugated	Usually <7, about one half conjugated
Liver histology	Usually normal, occasional ↑ lipofuscin	Normal	Normal	Coarse pigment in centrilobular hepatocytes	Normal
Other features	↓Bilirubin concentration with phenobarbital	No response to phenobarbital	↓Bilirubin concentration with phenobarbital	↑ Bilirubin concentration with estrogens, ↑↑ urinary coproporphyrin I/III ratio, slow BSP elimination kinetics with secondary rise	Mild ↑ urinary coproporphyrin I/III ratio, very slow BSP elimination kinetics without secondary rise
Prognosis	Normal	Death in infancy if untreated	Usually normal	Normal	Normal
Treatment	None	Phototherapy as a bridge to liver transplantation	Phenobarbital for ↑↑ bilirubin concentration	Avoid estrogens	None available

UGT1A1, bilirubin UDP-glucuronyltransferase gene; BSP, sulfobromophthalein; MRP2, multidrug resistance–associated protein-2 gene.

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 발열, 오한, 복통 (담도계 폐색, 감염)

□ 식욕 부진, 근육통, 전신 쇠약감 (바이러스성 간질환의 전구 증상)

□ 약물 복용력

□ 사회력 : 음주력, 직업력, 여행력

□ 과거력 : 수술력

□ 가족력 : 황달이나 간질환 병력

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs

□ HEENT

□ Neck

□ Chest

□ Abdomen: 수술 반흔, 복부 압통, 복부 종괴, 복수, 비장 종대

□ Cutaneous: spider angiomata, gynecomastia

□ Extremities : asterixis

V. 일차 검사

□ Chest PA & lateral

□ CBC

□ Chemistry: serum total bilirubin, alkaline phosphatase, γ-glutamyl transpeptidase, and aminotransferase (AST and ALT) levels and the prothrombin time

--> 실제로 간질환이나 담도계 폐쇄로 인한 황달인지 감별한다.

이후에 영상학적 검사를 고려한다.

부가검사

□ Abdominal ultrasonography

□ Abdomen CT

□ Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)

□ Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

□ Percutaneous transhepatic cholangiography (THC)

□ Endoscopic ultrasound

□ Serologic testing: viral serologies, serum levels of iron, transferrin, and ferritin, ceruloplasmin, antimitochondrial antibodies, antinuclear antibodies, antismooth muscle antibodies, and serum protein electrophoresis

□ Liver biopsy

V. 일차 치료

□ Obstruction of the bile ducts

- Interventional endoscopic or radiologic approaches: sphincterotomy, balloon dilation of focal strictures, and placement of drains or stents

- 수술적 치료

□ Cholestatic liver disease

- underlying cause에 따른 치료

: cessation of ethanol, discontinuation of the offending drug, administration of antiviral agents, phlebotomy for hemochromatosis, copper chelation for Wilson disease

23. 구토 (Vomiting)

I. 증례의 예

- 46세 남자, 폐암으로 항암치료중 : chemotherapy induced vomiting

- 62세 남자, 재발성 십이지장으로 치료받음. 소화되지 않은 구토물 : pyloric stenosis

-42세 남자, 만성음주자로 음주후 발생한 명치부 통증과 함께 동반 : 췌장염

-30세 여자, 갑자기 발생하는 현기증과 이명, 청력저하 동반: Meniere’s disease

II. 감별진단

Intraperitoneal	Extraperitoneal	Medications/Metabolic Disorders
Obstructing disorders Pyloric obstruction Small bowel obstruction Colonic obstruction Superior mesenteric artery syndrome Enteric infections Viral Bacterial Inflammatory diseases Cholecystitis Pancreatitis Appendicitis Hepatitis Impaired motor function Gastroparesis Intestinal pseudoobstruction Functional dyspepsia Gastroesophageal reflux Biliary colic Abdominal irradiation	Cardiopulmonary disease Cardiomyopathy Myocardial infarction Labyrinthine disease Motion sickness Labyrinthitis Malignancy Intracerebral disorders Malignancy Hemorrhage Abscess Hydrocephalus Psychiatric illness Anorexia and bulimia nervosa Depression Psychogenic vomiting Postoperative vomiting Cyclic vomiting syndrome	Drugs Cancer chemotherapy Antibiotics Cardiac antiarrhythmics Digoxin Oral hypoglycemics Oral contraceptives Endocrine/metabolic disease Pregnancy Uremia Ketoacidosis Thyroid and parathyroid disease Adrenal insufficiency Toxins Liver failure Ethanol

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 구토 시기

- 식후 1시간 이내 : 유문부 폐쇄

- 식후 수 시간 이내 : 장관 폐쇄

□ 구토 성상

- 토혈성 : 궤양, 악성 종양

- 담즙성 : 소장 폐쇄

- 변성 : 대장 폐쇄

□ 구토 후 증상 변화

- 증상 완화 : 소장 폐쇄

- 증상 지속 : 췌장염, 담낭염

□ 동반 증상

- 체중감소 : 악성 종양, 위장관 폐쇄

- 열 동반 : 염증성 질환

- 두통과 시야 장애 : 대뇌 질환

- 현기증과 이명 : 평형 기관 질환

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs : orthostatic hypotension, increased PR, fever

□ Neurology : abnormality, altered consciousness

□ HEENT : papilledema, lymphadenopathy, goiter

□ Abdomen : tenderness, distrension, splenomegaly, altered peristalsis,

abdominal mass

□ Skin : pigmentation

V. 일차 검사

□ CBC, ESR

□ Serum drug level : digoxin, theophylline, salicylate

□ Serum biochemistry and electrolyte

□ Serum and urinary amylase

□ Urinalysis

□ ABGA(when an acid-base disturbance is suspected)

□ Abdomen X-ray

□ Chest X-ray

□ EKG

부가검사

□ Gastric aspiration

□ Endoscopic study : esophagogastroduodenoscopy, proctosigmoidoscopy

□ Barium study

□ Cholecystography

□ Abdomen sonography, CT

□ Brain CT and MRI

□ Stool examination : occult blood, ova, parasites, and stool culture

VI. 일차 치료

□ 입원기준

- 심한 탈수, 경구 섭취가 불가능 할때

- 기립성 저혈압 발생

- 노인 환자 : 뇌압 상승과 장폐쇄의 증거가 보이는 경우

□ 약물치료

	경구용	비경구용
Antihistamines Meclizine Promethazine	+(25 mg qid) +(12.5~25 mg qid)	- +
Phenothiazines Prochlorperazine Promethazine	+(5~10 mg tid-qid) +(12.5~5 mg qid)	+(10 mg IM or IV q 6 hrs) +(12.5~25 mg IM or IV qid)
Benzamides Metoclopramide Domperidone	+(5~20 mg, 30 min before meal, bed) +(5~20 mg, 30 min before meal, bed)	+ -
5-HT3 antagonist Ondansetron Granisetron	+(4~8mg tid) +(1 mg bid)	+(0.15 mg/kg IV q 4hr) +
Benzodiazepines Lorazepam Alprazolam	+ +	- +
Corticosteroids Dexamethasone Methylprednisolone	- -	+ +

24. 저신장 (short stature)

Ⅰ. 증례의 예

- 키가 작은 9세 남아, 부모 모두 키가 작다 : 가족성 저신장

- 반에서 키가 가장 작고 지난 1년 동안 3cm 자란 10세 여아 : 성장호르몬 결핍증

II. 정의

같은 연령, 같은 성의 어린이의 신장의 3백분위수 미만인 경우

III. 감별진단

1. 체질성 성장지연/가족성 저신장(정상 변이형)과 병적인 저신장의 감별

체질성 성장지연, 가족성 저신장

- 저신장으로 소아과를 방문하는 가장 흔한 원인들이다.

2. 저신장의 원인

1차성 성장 장애 : 골격계의 내인적 결함 골연령의 지연(-)	2차성 성장 장애 : 외인적 인자에 의한 결함 골연령의 지연(+)
가족성 저신장(유전성 저신장) 골격 형성 장애 염색체 이상 - 터너증후군… 선천성 대사 이상 자궁 내 성장 지연 기타 증후군	체질성 성장지연 영양 결핍 만성 전신성 질환 정신 사회적 저신장 내분비 질환 - 갑상선기능저하, 성장호르몬결핍, …

IV. 병력 청취 체크 포인트

□ 성장 속도가 어떠했는지

- 학교에서 매년 측정한 키 측정치를 지참하게 하여 성장 곡선을 만든다.

□ 출생력 - 출생 주수, 출생 체중, 분만 전후의 문제

□ 발달력 - 운동 발달, 지능 발달

□ 동반증상 및 과거병력- 만성 변비, 만성 설사, 영양 부족, 심장, 간, 신장 장애 등.

□ 가족력 - 부모의 키, 산과력, 체질성 성장 지연, 염색체 이상, 골형성 이상 등.

V. 신체검사 체크 포인트

□ 정확한 키 측정 (백분위수)

□ 면밀한 전신 신체 검사 - 사춘기 상태 평가, 얼굴 기형, 목의 기형(webbed neck 등), 복부 팽만 여부, 성기 외형의 이상(ambiguous genitalia, micropenis 등)

□ 신경학적 진찰 - 운동 발달 상황, 지능 평가

ⅤI. 일차검사

문진과 신체검사에서 저신장이 아니거나 체질성 성장지연 및 가족성 저신장이라고 판단되면 추가적 검사가 필요하지 않으나, 염색체 이상 및 2차성 저신장(성장 호르몬 결핍 포함)을 배제하기 위해서는 다음의 검사가 필요함.

□ CBC, ESR

□ 갑상선 기능 검사 : 혈청 T4, T3, TSH

□ BUN, creatinine

□ 염색체 검사 - 특히 여자나 또는 dysmorphic 한 경우

□ 소변 검사

□ 방사선 검사

골연령

중추성 장애가 의심되면 머리의 X-선, CT, MRI 검사

□ 필요하면, IGF-1 혈중 농도 및 성장호르몬 유발 검사

① L-dopa 검사

② Arginine 검사

③ 인슐린 유발 저혈당 검사

④ Glucagon 검사

⑤ Clonidine 검사

⑥ GHRH 검사

ⅥI. 일차 치료

□ 실제 저신장이 아니거나, 체질적 성장지연/가족성 저신장인 경우 키가 크고자 하는 욕망(heightism)이 문제이므로 상담이 필요하다.

□ 일차적 원인 질환이 있는 경우는 그 원인을 치료한다.

□ 적응증이 되는 경우 성장 호르몬을 투여한다.

성장 호르몬 적응 질환 :

1) 성장 호르몬 결핍증

2) Turner 증후군

3) 만성 신부전증으로 인한 저신장

4) 저출생체중아(small for gestational age)

5) Prader-Willi 증후군

6) 특발성 저신장

25. 유방통 (MASTALGIA)

I. 증례의 예

- 33세 여자, 월경 예정 1주일 전부터 양쪽 유방이 팽팽해지면서 전체적으로 둔한 통증이 지속되어 내원 : 주기성 유방통

- 50세 여성, 월경주기와 관련없이 왼쪽 유방에 심한 통증을 호소 : 비주기성 유방통(유선관확장증;ductal ectasia)

- 46세 여성, 오른쪽 유방의 통증을 동반한 결절로 내원, 언니가 유방암 과거력: 유방암

- 28세 여성, 양쪽 유방의 통증 및 팽대, 발적 호소, 1달전 출산하여 수유중 : 유선염

II. 감별진단

□ 주기성 유방통 cyclic mastalgia (CM)

□ 비주기성 유방통 noncyclic mastalgia (NCM)

□ extramammary (nonbreast) pain

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 유방통의 위치 및 양측성 여부, 통증양상 및 통증강도

□ 통증의 주기성여부 및 월경주기의 midcycle 혹은 월경전에 통증이 심해지는 지 확인

□ 경구용 여성호르몬이나 HRT와의 연관성

□ 최근의 출산, 유산과의 관련성

□ Pectoral muscle group의 과도하거나 반복적인 사용과의 연관성

□ 목의 이상과의 동반여부

□ 발열이나 발진과 같은 전신 혹은 국소적인 증상여부

□ 최근 흉부의 외상여부

□ 통증이 일상생활을 방해할 정도인지 여부

□ 유방암의 가족력, 초경연령

IV. 신체검사 체크 포인트

□ 유방검사 : mass, skin change, bloody nipple discharge

□ pregnancy test

□ pelvic examination

V. 일차 검사

□ 35세 미만 + no bresat mass or nipple discharge : no evaluation

□ Mammography: 35세 이상, 유방암의 고위험군

□ breast US: focal breast pain

□ galactorrhea 의심시 : serum prolactin

VI. 일차 치료

□ Education and reassurance

□ the use of well-fitting bra

□ a decrease in dietary fat intake

□ a change in dose, formulation of discontinuance of oral contraceptives or hormone replacement therapy

□ flaxseed(아마씨) evening primrose oil (달맞이꽃 종자유;EPO)

□ bromocriptine, tamoxifen, or danazol

□ topical NSAID

26. 다뇨증 (polyuria)

I. 증례의 예

- 35세 여자, 10L 이상 수분 섭취, 다뇨증 : primary polydipsia

- 55세 남자, 뇌하수체종양 절제술 받은 후 발생한 다뇨증 : central diabetes insipidus

- 50세 남자, 2개월 동안 7kg 체중감소, 다뇨증, 다음증, 다식증 : diabetes mellitus

- 40세 남자, hypovolemic shock으로 생리식염수 다량 주입 후 발생한 다뇨증 : solute diuresis

II. 감별진단

1. physiologic response

1) osmolar load

- glycosuria (DM)

- mannitol or urea

- hyperalimentation therapy with amino acids or glucose

- IV contrast

2) sodium load

- high dietary intake of sodium

- administration of excessive quantities of salt and water by IV or tube feedings

- rapid resorption of edema fluid

3) psychogenic polydipsia

2. inappropriate response to pathologic state

1) nephrogenic diabetes insipidus (DI)

- renal disease : CRF, recovery from ARF, APN

- hypercalcemia

- hypokalemia

- congenital nephrogenic DI

- drug : methoxyflurane anesthesia, lithium, demeclocycline, potent diuretics

2) central DI

- posthypophysectomy

- trauma

- supra or intrasellar tumor or cyst, histiocytosis or granuloma

- encroachment by aneurysm

- Sheehan's syndrome

- infection

- Guillain-Barré

- fat embolus

- empty sella

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 다뇨증 (하루에 소변이 3L 이상인 경우)인지 확인

urinary frequency (often of small volumes)와 구분해야 함

→ 24시간 소변량 측정이 필요함

□ 다뇨 발생 속도 확인 (갑자기 발생 혹은 서서히 발생)

□ 수분 섭취량 확인, 식사습관 확인

□ 외상의 병력

□ 과거력 : 뇌수술, 신장질환, 당뇨병, 정신질환, 유전질환

□ 가족력

□ 약물 복용 여부

□ 주사제 사용 여부 : 조영제, mannitol, TPN, 생리식염수

□ 전신문진 : 갈증, 목마름, 체중감소, 어지럼증

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs : BP, HR

□ 전반적인 신체검사 : 탈수의 증거가 있는지에 대해 확인 (dehydrated tongue, skin turgor, JVP 등)

V. 일차 검사

□ 24hr urine volume

□ serum & urine osmolality

□ electrolyte

□ CBC

□ Chemistry (glucose 포함)

부가검사

□ water restriction test

□ response to vasopressin (반응 있으면 central DI, 없으면 nephrogenic DI)

V. 일차 치료

□ primary polydipsia인 경우

- water restriction

□ 원인 질환에 따른 치료

- central DI : vasopressin

- nephrogenic DI : low protein-low salt diet, thiazide

27. 체중증가

I. 증례의 예

- 33세 남자, 고등학생 1학년 때부터 키는 162cm, 체중은 70kg이었으나 현재 체중은 85kg으로 내원, 직업은 컴퓨터 프로그래머로 야근이 많고, 식사습관이 불규칙 : obesity

- 37세 여자, 5년 전부터 체중이 증가, 3년전 내당능 장애, 고혈압 진단: hypercortisolism

- 45세 여자, 1년 전부터 체중 증가하고, 얼굴이 부어서 내원, Goiter소견: hypothyroidism

- 32세 남자, 내원 6개월 전부터 체중증가, 1년전 craniopharyngioma로 수술받음

: hypothalamic obesity

비만의 평가

Body mass index (BMI) = weight/height² (in kg/m²)

Underweight — BMI < 18. 5 kg/m2

Normal weight — BMI ≥ 18.5 to 24.9 kg/m2

Overweight — BMI ≥ 25.0 to 29.9 kg/m2

Class I obesity — BMI = 30.0 to 34.9 kg/m2

Class II obesity — BMI = 35.0 to 39.9 kg/m2

Class III obesity — BMI ≥ 40 kg/m2

Waist circumference

Skin fold thickness

densitometry

CT or MRI

II. 감별진단

□ Hypothyroidism

□ Hypercortisolism

□ male hypogonadism

□ insulinoma

□ central nervous system disease that affects hypothalamic function

비만의 원인적 분류

Iatrogenic causes
	Drugs and hormones Hypothalamic surgery Tube feeding
Dietary obesity
	Infant feeding practices Progressive hyperplastic obesity Frequency of eating High fat diets Overeating
Neuroendocrine obesities
	Hypothalamic obesity Seasonal affective disorder Cushing's syndrome Polycystic ovary syndrome Hypogonadism Growth hormone deficiency Pseudohypoparathyroidism
Social and behavioral factors
	Socioeconomic status Ethnicity Psychological factors Restrained eaters Night eating syndrome Binge-eating
Sedentary lifestyle
	Enforced inactivity (post-operative) Aging
Genetic (dysmorphic) obesities
	Autosomal recessive traits Autosomal dominant traits X-linked traits Chromosomal abnormalities
Other
	Low birth weight

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 고혈압, 당뇨, 수면 무호흡증, 관절염, 허혈성 심질환과 같은 동반 질환 여부 확인

□ 체중증가의 시기, 연령 파악

□ 음주, 흡연력, 약물 복용력, 비만 가족력

□ 식이 형태 및 식이습관 파악

□ 흉통, 코골이 여부

□ 두통 시야 장애, 무월경, 발기부전 여부

□ 심리 사회적인 문제

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Blood pressure

□ HEENT: buffalo hump, facial plethora, thyroid gland enlargement

□ Chest

□ Abdomen

□ 임신여부

□ Skin : striae

V. 일차 검사

□ Glucose, LFT

□ Lipid battery

□ ECG

VI. 일차 치료

□ Reduced caloric intake

□ Exercise

□ Drugs : Sibutramine, Orlistat

□ Surgery: vertical banded gastroplasty, Roux-en-Y gastic bypass

23. 관절통증(joint pain, arthralgia)

I. 증례의 예

- 62세 여자환자. 2년 전부터 시작된 양측 무릎 통증, 2주 전 김장을 담근 후 무릎이 붓고통증이 악화되었음: 퇴행성 관절염

- 47세 남자환자. 1주 전부터 시작된 우측 족부 제1중족족지 관절의 종창 및 통증: 통풍성 관절염

- 51세 여자환자. 9개월전부터 아침에 일어나면 손의 강직 및 양측 수부 근위지관절의 통증: 류마토이드 관절염

II. 감별 진단

-관절통증의 원인

1.퇴행성 관절염

2.류마토이드 관절염

3.감염성 관절염

- 세균성 관절염

- 골수염

- 결핵성 관절염

4.통풍성 관절염

5.외상성 관절통증

- 염좌, 타박

- 골절

- 탈구

- 인대손상

6.연부조직 질환

- 종양

- 건염, 건막염, 점액낭염

7.전신 질환에 의한 관절 통증

III 병력 청취 체크 포인트

□ 관절통증의 시작, 양상, 정도

□ 외상의 병력

□ 동반증상의 여부

□ 악화 및 유발 인자 유무

□ 과용의 유무

□ 전신 질환등 과거력 유무

IV 신체검사 체크 포인트

□ Site of pain, tenderness

□ morphological abnormality(deformity, swelling, erythema, local heat)

□ range of motion

□ abnormality of motor power & sensory

□ instability

□ symmetric/unilateral

V 일차 검사

□ 해당 관절의 Simple X-ray AP & lateral

VI 부가 검사

□ 추가simple X-ray

- oblique view

- contralateral side simple X-ray(유소아, 건측과의 비교)

□ CT(골절, 탈구등 골성 질환 의심시)

□ MRI(연부 조직 질환 의심시 – 인대, 연골, 종양 등)

□ Joint fluid analysis(감염성 질환 등)

□ Blood serum analysis

- ESR. CRP, CBC

- rheumatoid factor

- Uric acid

VII 일차 치료

□ 보존적 치료

- Rest

- Ice bag

- Compression

- Elevation

- pain control ( NSAIDs, PT)

- immobilization

□ 원인 질환에 따른 치료

-약물 치료

-수술적 치료

29. 허리통증(low back pain)

I. 증례의 예

- 35세 남자환자. 3일전 무거운 물건을 들고 난 후 갑자기 발생한 허리 통증 및 운동 제한: 요추 염좌

- 31세 남자환자. 2주 전부터 시작된 허리 통증 및 우하지의 저린감: 요추 추간판 탈출증

- 73세 여자환자. 하루전 넘어지고나서 시작된 허리 통증: 요추 압박 골절

II. 감별 진단

-요통의 원인

1. 내장기성(Viscerogenic)

:후복막을 자극하는 내부 장기의 질환에 의한 요통

2. 혈관성(Vasculogenic)

:하행 대동맥이나 장골 동맥의 폐쇄, 동맥류, 박리성 동맥류

3. 신경성(Neurogenic)

:척수나 마미(cauda equina)의 감염, 종양등은 그 증상이 추간판 탈출증과 유사하다.

4. 심인성(Psychogenic)

5. 척추성(Spondylogenic)

:대부분의 요통은 척추성이며, 척추 질환이 요추부에 있을 때 요통을 호소한다.

① 추골성 병변

-외상 : 골절 또는 탈구, 골절-탈구로 인한 후유증

-감염 : 화농성 척추염, 결핵성 척추염

-비특이성 염증 : 강직성 척추염

-종양 : 원발성 종양, 전이성 종양

-미만성 골질환 : 호산성 육아종, 파제트 병

-신진 대사성 골질환 : 골 다공증, 골 연화증, 조직 흑변증

-변형 : 척추 분리증, 척추 전방 전위증, 척추 측만증,

② 연부 조직의 이상

-근막 병변 : 근 염좌, 건염, 요 천추 염좌

-추간판 병변 : 퇴행성 추간판 질환, 추간 판 탈출증, 척추 불안정증

-후관절 병변 : 후관절의 퇴행성 관절염

III 병력 청취 체크 포인트

□ 요통의 시작, 양상, 악화인자, 완화인자.

□ 외상의 병력

□ 방사통의 여부

□ 동반증상의 여부

□ 신경학적 이상유무

□ 그외 : 하지혈류상태, 복부질환에 의한 증상유무

IV 신체검사 체크 포인트

□ Site of pain, tenderness, radiating pain

□ lower extremity motor & sensory

□ SLRT(straight leg rising test)

□ Knee jerk, ankle jerk

V 일차 검사

□ L-S spine simple X-ray (AP & Lateral & oblique)

VI 부가 검사

□ L-sp;ine CT(골절등 골성 질환 의심시)

□ L-spine MRI(추간판 탈출증, 척추관 협착증, 연부조직 질환 의심시)

□ Abdomen CT(복부 질환 의심시)

VII 일차 치료

□통증 조절 (염좌나 경증의 추간판 탈출증등)

-NSAIDs

-PT

-Exercise

□원인 질환에 따른 치료

-수술적 치료

30. 어깨통증(Shoulder pain)

I. 증례의 예

- 35세 남자환자. 2일전 축구하다가 넘어진 후 발생한 어깨관절 주위의 통증: 견관절주위 근육(회전근개) 손상(견관절 염좌 or 회전근개 파열)

- 23세 남자환자. 2년전 어깨관절의 탈구 후 어깨 통증 및 잦은 탈구, 근력약화: 불안정성

- 58세 여자환자. 3개월전부터 시작된 우측 어깨관절의 통증 및 운동 범위 제한으로 옷을 갈아 입기 힘들어 내원함: 유착성 관절낭염(오십견)

II. 감별 진단

1.inflammation

- supraspinatus tendinitis

- adhesive capsulitis(frozen shoulder)

- bursitis(subacromial and subdeltoid bursitis)

- tenosynovitis of biceps

- calcific tendinitis

2.infection

- septic arthritis

- osteomyelitis (humeral head)

3.Trauma

- sprain, contusion

- fracture(clavicle, humerus, scapular)

- dislocation

4.impingement syndrome

5.rotator cuff disease

- rotator cuff tear

6.cervical disease

- HIVD

7.기타 : 내과적 질환(심근경색, 폐질환등)에 의한 방사통

III 병력 청취 체크 포인트

□ 어깨 통증의 시작, 양상, 통증을 일으키는 동작

□ 외상의 병력

□ 작업 수행 능력

□ 동반증상의 여부

□ 기타 전신적인 증세

IV 신체검사 체크 포인트

□ Site of pain, tenderness, radiating pain

□ Range of motion

□ swelling, deformity 등 morphological abnormaility

□ Muscle strength test

□ Instability test

□ Impingement test(Neer’s & Hawkins’s)

V 일차 검사

□ shouler simple X-ray

- Ap & lateral & axillary view

- scapular lateral view

VI 부가 검사

□ 추가X-ray 검사

- Stress view

- Stryker notch view

- West point view

□ Shoulder CT(골절, 탈구 등 골성 질환 의심시)

□ Shoulder MRI(염증, 감염, 불안정성, 회전근개 파열등 연부조직 질환 의심시)

VII 일차 치료

□ 통증 조절 (염좌나 타박, 경도의 연부조직 질환 의심시)

- NSAIDs

- PT

□ 운동 치료

- ROM exercise(Streching exercise)

- Muscle strengthening exercise

□ 수술적 치료

- 골절, 탈구의 교정 치료

- 회전근개 파열, 불안정성등의 관절경을 통한 수술

14. 목통증 (Neck pain)

I. 증례의 예

- 52세 남자환자. 1일전 운전 중 추돌 사고 후 발생한 목부위 운동 제한 및 통증: 경추 염좌

- 45세 남자환자. 3개월전부터 목부위 통증 및 왼쪽 팔의 저린감 및 감각저하: 경추 추간판 탈출증

- 60세 여자환자. 5년전부터 목부위 통증 및 보행 장애, 손놀림의 어려움: 경추 척수병증

(cervical myelopathy)

II. 감별 진단

1. 경추성

- Cervical HIVD

- Cervical myelopathy

- degenerative cervical spondylitis

2. 외상성

- sprain & strain

- fracture & dislocation

3. 염증성, 감염성

3. 내장기성

- 인후두부의 질환

- 종양

4. 방사통

- 심흉부 질환의 방사통

- 어깨관절 질환의 방사통

III 병력 청취 체크 포인트

□ 목통증의 시작, 양상, 통증 부위, 악화 인자

□ 외상의 병력

□ 방사통 유무

□ 상, 하지의 신경학적 이상증세

□ 동반증상의 여부

□ 기타 전신적인 증세

IV 신체검사 체크 포인트

□ Site of pain, tenderness, radiating pain

□ upper & lower extremity motor & sensory

□ head compression test

□ spurling test

□ Hoffman’s sign

□ Finger secape sign

□ Lhemitte’s sign

□ 인후두부의 검진

V 일차 검사

□ neck simple X-ray

- Ap & lateral & both oblique

VI 부가 검사

□ 추가X-ray 검사

- flexion & extension view

□ NeckCT(골절, 탈구 등 골성 질환 의심시)

□ Neck MRI(염증, 감염, 추간판 탈출증, 척추병증 등 연부조직 질환 의심시)

□ EMG(근전도 검사)

- 신경학적 이상유무 검사

VII 일차 치료

□ 통증 조절 (염좌나 타박, 경도의 연부조직 질환 의심시)

- NSAIDs

- PTx

□ 원인 질환에 따른 치료

- 수술적 치료

32. 배뇨이상 (dysuria)

I. 증례의 예

- 30세 여자, 3일 전부터 시작된 배뇨 시 통증 및 치골상부통증 : 방광염

- 65세 남자, 2개월 전부터 발생한 배뇨이상, 절박뇨, 빈뇨 : 전립선 비대증

- 35세 남자, 요도 분비물과 함께 동반된 배뇨 시 통증, multiple sexual partners : STDs

- 60세 여자, 폐경기, 질분비물, 질점상출혈과 함께 동반되는 배뇨이상 : postmenopausal atrophic vaginitis

II. 감별진단

1. UTI (most common)

2. vulvovaginitis

3. sexually transmitted disease (STD), usually urethritis

4. mechanical/chemical irritation

5. allergic reaction

6. prostatitis

7. urinary obstruction (calculus)

8. tumor

9. postmenopausal atrophic vaginitis

10. sexual abuse

11. Reiter's syndrome

III. 병력 청취 체크 포인트

□ dysuria 양상 (internal vs external)

- internal : 요로 내부 통증 (UTI, STD)

- external : 염증이 있는 음순을 통해 소변이 나가면서 느끼는 burning sensation (vaginitis)

□ dysuria onset

□ 동반 증상 : 빈뇨, 절박뇨, 소변을 덜 본 것 같은 느낌, 치골상부 동통 등

□ 소변에 혈액이 섞여 있는지 여부

□ 질 분비물, 냄새, 외부 생식기 가려움증

□ 과거력 : 요로감염, 생식기감염

□ new or multiple sexual partners

□ chemical irritants : 거품목욕, 여성 청결제, 피임용 겔

□ 전신문진 : 발열, 오한 등

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs : BT

□ Abdomen & pelvis : suprapubic area tenderness, CVAT

□ urethral meatus exam : discharge, irritability, erythema, lesions

□ vaginal exam : discharge, odor, labial irritation

□ prostate exam : palpation through rectal exam

V. 일차 검사

□ CBC, ESR, CRP

□ chemistry

□ urinalysis with microscopy

□ urine culture & sensitivity

□ vaginal secretion microscopic examination : "wet prep" and potassium hydroxide staining

□ tests for STDs (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhhoeae, herpes simplex

□ KUB

부가검사

□ prostate USG (prostate disease 의심 시)

□ abdomen & pelvis CT (종양 의심 시)

V. 일차 치료

□ 원인 질환에 따라 치료

- UTI : 항생제

33. 혈뇨 (hematuria)

I. 증례의 예

- 30세 여자, 2일 전 감기 증상 있은 후 육안적 혈뇨 : IgA 신장병증

- 20세 남자, 갑자기 시작된 옆구리 통증과 육안적 혈뇨 : 요로 결석

- 40세 여자, 3일전부터 고열, 오한, 왼쪽 옆구리 통증, 배뇨 시 통증과 함께 육안적 혈뇨 : 신우신염

- 65세 남자, 1개월 전부터 발생한 혈괴를 동반한 무통성 육안적 혈뇨, 배뇨이상, 빈뇨 : 방광암

II. 감별진단

혈뇨는 신장 및 요로계 질환 뿐 만 아니라 전신적 질환에 의해서도 발생할 수 있으므로

폭넓은 병력 청취와 신체검진이 필요함

1. 사구체성 원인

1) 원발성 사구체신염

IgA 신장병증

감염후사구체신염 (PIGN)

막증식사구체신염 (MPGN)

국소사구체경화증 (FSGS)

급속진행사구체신염 (RPGN)

2) 속발성 사구체신염

루푸스 신염

Henoch-Schonlein 증후군

혈관염 (결절다발동맥염 (polyarteritis nodosa), Wegener's granulomatosis)

혼합한냉글로불린혈증 (mixed cryoglobulinemia)

용혈요독증후군 (hemolytic uremic syndrome)

혈전저혈소판혈증자색반병 (thrombotic thrombocytopenic purpura)

약물 (예 : 사이질콩팥염, 진통제 신장병증)

3) 가족성

엷은 사구체기저막 신장병증 (thin basement membrane disease)

유전성 신염 (Alport's syndrome)

Fabry씨 질병

4) 운동

2. 비사구체성 원인

1) 신장 실질에 영향을 주는 상태

신장 종양 (신세포암종, 혈관근육지방종, 호산성세포종)

혈관 장애 (호두까기 증후군, 악성 고혈압, 낫적혈구형성소질 또는 질환, 동정맥 기형,

신정맥혈전 또는 경색, 이식 거부)

대사 장애 (고칼슘뇨증, 고요산뇨증)

가족성 (다낭신장 질환, 속질해면신장)

감염 (급성 또는 만성 신우신염, 결핵, 거대세포바이러스 감염, 전염단핵구증)

유두괴사증 (papillary necrosis)

2) 신장 외 상태

종양 (신우, 요관, 방광, 전립선)

양성 전립선비대증

결석 또는 이물질

감염 (방광염, 전립선염, 방광주혈흡충증, 결핵, 뾰족콘딜로마 (condyloma acuminatum))

전신성 출혈 장애 또는 응고병증

외상

방사선치료

내재된 도관

약물 (heparin, warfarin, cyclophosphamide)

3. 혈뇨를 일으키는 약물의 기전

1) 사이질콩팥염 : captopril, cephalosporins, chlorothiazide, ciprofloxacin, furosemide, NSAIDs, olsalazine, omeprazole, penicillins, rifampin,

silver sulfadiazine, trimethoprim-sulfamethoxazole

2) 유두괴사 : acetylsalicylic acid, NSAIDs

3) 출혈성방광염 : cyclophosphamide, ifosfamide, mitotane

4) 요로결석 : carbonic anhydrase inhibitors, dichlorphenamide, indinavir, mirtazapine,

ritonavir, triamterene

III. 병력 청취 체크 포인트

다양한 질환에 의하므로 광범위한 병력청취가 요구됨

□ 일시적 혈뇨 : 생리, 격렬한 운동, 성행위, 외상, 약물 복용

□ 발열이나 배뇨 장애 : 감염 시사

□ 통증 동반 : 요석 시사

□ 도관의 삽입 여부

□ 악성 종양 시사 : 40세 이상, 흡연의 과거력, 화학물 또는 염료에 노출된 직업 (벤젠 또는 방향족 아민), 육안적 혈뇨, 비뇨기계 질환의 과거력, 자극적 배뇨증상의 과거력, 요로감염의 과거력, 진통제 남용, 골반 방사선 치료의 과거력, 방광 주혈흡충증, cyclophosphamide, 체중감소 동반

□ 미열, 바이러스성 호흡기 감염 (직후), 위장관 감염, 예방접종, 운동 후에 오는 반복적인 무통성의 육안적 혈뇨 : IgA 신장병증 시사

□ 상기도 감염 7-14일 후 육안적 혈뇨, 복통, 권태, 부종, 고혈압 동반 : 연쇄구균후 사구체신염 시사

□ 소아 : 사구체신염, 응고병증, 감염질환 등의 가족력

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs : BT, BP

□ HEENT : 탈수 여부

□ Chest : breathing sound and heart sound

□ Abdomen : suprapubic area tenderness, abdominal bruit, organomegaly, abdominal mass

□ Back & Extremities : pitting edema, CVAT

V. 일차 검사

□ UA with microscopy, dysmorphic RBC

□ CBC

□ Chemistry

□ PT, aPTT

□ 24hr urine Ca, uric acid

□ C3, C4, ASO, IgA, HBsAg, anti-HCV, FANA

* 사구체성 혈뇨와 비사구체성 혈뇨 감별 진단

	사구체성 혈뇨	비사구체성 혈뇨
소변 색깔	적갈색, 간장 혹은 콜라색	선홍색
clots	(-)	(+)
proteinuria	> 500 mg/day	< 500 mg/day
RBC 형태	dysmorphic	isomorphic
RBC casts	(+)	(-)

추가검사

□ 비사구체성 혈뇨 의심 : KUB, IVP, kidney sono, CT, urine cytology, cystoscopy

□ 사구체성 혈뇨 의심 : kidney biopsy

VI. 일차 치료

□ 원인 질환에 따른 치료

IgA 신장병증 : 안정 및 수분섭취

요로 결석 : 결석의 크기 및 위치에 따라 치료

34. 소변찔끔증 (urinary incontinence)

I. 증례의 예

- 60세 여자, 기침이나 재채기 시에 발생하는 소변찔끔증 : 복압성 요실금

- 65세 남자 : 전립선암으로 전립선 절제술을 받은 후 발생한 소변찔끔증 : 복압성 요실급

- 50세 여자, 갑자기 요의를 느낄 때 화장실을 찾지 못하면 발생하는 소변찔끔증 : 절박성 요실금

- 45세 여자, 항우울제를 복용하면서 발생한 소변찔끔증 : 일류성 요실금

II. 감별진단

1. 복압성 (stress) 요실금

- 기침이나 재채기, 운동, 폭소 등 복압이 증가하는 상황에서 소변이 새어나오는 것

- 요도방광 경계부가 약해지거나 위치가 바뀌어 발생

- 원인 : 출산으로 인한 신체적 손상, 임신 기간과 폐경기의 호르몬 변화, 복부에 힘을 주게 되는 만성 기침이나 변비, 비뇨 생식기계의 수술 과거력

2. 절박성 (urge) 요실금

- 방광의 소변량에 관계없이 갑자기 참을 수 없을 정도의 요의를 느끼는 증상으로 제 때 화장실을 찾지 못하면 소변을 누출하게 됨

- 방광벽에 있는 방광배뇨근의 불안정과 과민성으로 발생

- 대부분 원인을 알 수 없음, 뇌경색이나 다발성경화증 같은 신경 질환이나 신경 손상, 급만성 요로감염, 방광암, 방광결석 등이 원인일 수 있음

3. 혼합형 (mixed)

4. 일류성 (overflow)

5. 해부학적 이상 (fistula)

6. 기능성 (functional)

III. 병력 청취 체크 포인트

자세한 병력청취만으로도 어느 정도 타입을 구분할 수 있다.

□ 소변이 새는 상황, 새는 소변량, 동반 증상 확인

- 복압성 요실금 : 기침, 재채기, 운동 등에 의해 발생, 새는 양이 적음

- 절박성 요실금 : 절박뇨, 비뇨, 야뇨 동반, 새는 양이 많음

□ 병력 확인 (유발원인) : 요로감염, 당뇨, 뇌경색, 다발성 경화증, 비뇨기계 수술, 방사선치료, 변비, 만성호흡기 질환, 추간판 탈출증

□ 산부인과적 과거력 : 임신 횟수, 분만 횟수, 분만 방법, 분만 간격, 폐경, 여성 호르몬제 투여 여부

□ 약물복용력

- 항우울제, 안정제/수면제 : 진정, 소변저류 (일류성 요실금)

- 이뇨제 : 빈뇨, 절박뇨 (절박성 요실금)

- 카페인 : 빈뇨, 절박뇨 (절박성 요실금)

- 항콜린제 : 소변저류 (일류성 요실금)

- 알코올 : 진정, 빈뇨 (절박성 요실금)

- 마약류 : 소변저류, 변비, 진정 (일류성/절박성 요실금)

- 알파길항제 : 요도저항 감소 (복압성 요실금)

- 알파효능제 : 요도저항 증가 (일류성 요실금)

- 칼슘차단제 : 소변저류 (일류성 요실금)

- ACE차단제 : 기침 (복압성 요실금)

IV. 신체검사 체크 포인트

□ abdomen : 복압을 증가시키는 상황이 있는지 진찰 (복부종괴, 복수, 기관비대)

□ 골반검사 : 여성생식기의 염증, 위축성 질염, 요도 게실, 자궁탈출증, 질벽탈출증

□ 요천골 신경의 이상 유무 파악 : 하지 신경계와 음부의 감각 조사 - 하지 근력, 감각이상, 심근반사, 음핵치골반사 평가

V. 일차 검사

□ CBC, CRP, UA with microscopy, urine culture

□ 24시간 소변 일지

□ 요역동학 검사, IVP, 복부와 비뇨기계 초음파검사, 방광경 검사

VI. 일차 치료

행동 요법을 우선으로 하며 효과가 없거나 실패하면 약물 치료 혹은 수술적 치료를 고려해 본다.

□ 복압성 요실금

- 비수술적 요법 : 케겔 운동법 (Kegel's exercise), 케겔 원추 사용, 질내 보조 기구 (페서리), 전기자극법, 약물치료 (알파아드레날린 제재, 에스트로겐 제재)

- 수술적 치료 : 슬링 수술, TVT (장력이 없는 질 테잎으로 중부 요도를 걸어주는 수술)

□ 절박성 요실금

- 비수술적 요법 : 방광 훈련, 케겔 운동, 약물치료 (항콜린성 제재), 전기자극치료

- 수술적 치료 : 방광신경절제술, 배뇨근절제술, 방광확대술

35. 예방접종상담

I. 증례의 예

- 12개월 남아가 예방접종을 위해 병원을 방문.

- 65세 만성폐쇄성폐질환으로 호흡기 내과에 다니는 남자 환자에게 겨울철 호흡기 질환예방을 위한 계획 및 상담

II. 예방접종 스케줄

1. 7세 이하의 소아 예방접종 스케줄

표 1. 소아 및 청소년 정기 예방 접종표(기본접종 및 선택접종 2008년)

연령	종류	연령	종류
출생시	B형 간염	12-23개월	일본뇌염, A형 간염^*
0-4주	BCG	15-18개월	DTaP
1개월	B형 간염	4-6세	DTaP, 폴리오, MMR
2개월	DTaP, 폴리오, Hib^*, PCV7^*, rotavirus^*	6세	일본뇌염
4개월	DTaP, 폴리오, Hib^*, PCV7^*, rotavirus^*	11-12세	성인용 Td, HPV^*
6개월	B형 간염, DTaP, 폴리오, Hib^*, PCV7^*, rotavirus^* , 인플루엔자^*	12세	일본뇌염
12-15개월	MMR, 수두, Hib^*, PCV7^*

* Hib, PCV7, rotavirus, influenza, A형 간염은 선택 예방 접종에 포함된다.

2. 7 ~ 18세 예방접종 스케줄(CDC recommendation)

우리나라에서는 Td만이 기본접종에 해당된다.

청소년기에 권장되는 예방접종으로는 HPV, HAV(hepatitis A), influenza vaccine이 있다.

3. >19 - 성인 예방접종 스케줄(CDC recommendation)

1)

Td, MMR, 수두(varicella)는 기본 접종으로 MMR과 수두는 면역 상태와 직업 상태에 따라 반드시 접종이 되어야 하는 예방접종이다.

인플루엔자나 폐렴구균은 면역 상태나 만성 질환환자(특히, 호흡기 환자)에서 권장되는 예방접종이다.

2) 면역 상태에 따른 성인 예방접종

4. 접종이 지연된 소아 및 청소년에 대한 따라잡기 예방접종표

4-1. 접종을 늦게 시작하거나 접종 스케줄이 1개월보다 더 지연된 4개월-6세 소아

첫 접종

(최소연령)

첫 접종 (최소연령)	최소 접종 간격
	첫 접종과 두 번째 접종	두 번째와 세 번째 접종	세 번째 접종과 네 번째 접종	네 번째 접종과 다섯 번째 접종
DTap(6주)	4주	4주	6개월	6개월^1)
IPV(6주)	4주	4주	4주^2)
HepB(출생시)^3)	4주	8주(첫 접종 16주 후)
MMR(12개월)^4)	4주
Hib(6주)^5)	4주: 첫 접종을 12개월 미만에 받은 경우	4주: 현재 12개월 미만인 경우	8주(접종 종료): 12개월 미만에 3회 접종을 받은 12개월-5세 소아에게만 접종
	8주(접종 종료): 첫 접종을 12-14 개월에 받은 경우	8주(접종 종료):현재 12개월 이상이면서 두 번째 접종을 15개월 미만에 받은 경우
	(접종 없음): 첫 접종을 15개월 이후에 받은 경우	(접종 없음): 이전 접종을 15개월 이후에 받은 경우
PCV(6주)^5)	4주: 첫 접종을 12개월 미만에 받고 현재 24개월 미만인 경우	4주: 현재 12개월 미만인 경우	8주(접종 종료): 12개월 미만에 3회 접종을 받은 12개월-5세 소아에게만 접종
	8주(접종 종료): 첫 접종을 12개월 이후에 받고 현재 24-59개월인 경우	8주(접종 종료):현재 12개월 이상인 경우
	(접종 없음): 건강한 소아가 24개월 이후에 첫 접종을 받은 경우	(접종 없음): 건강한 소아에서 이전 접종을 24개월 이후에 받은 경우

[footnote]

1) 네 번째 접종을 4세 이후에 받은 경우 다섯 번째 접종은 하지 않는다.

2) 세 번째 접종을 4세 이후에 받은 경우 네 번째 접종은 하지 않는다. 단, 첫 세 번의 접종을 경구용 생백신 또는 주사용 사백신 중 한가지로만 일관되게 접종 받지 않은 경우에는 반드시 네 번째 접종을 한다.

3) 예방접종력이 없는 19세 미만 소아 청소년에게 3회 접종한다.

4) MMR 2차 접종은 4-6세에 접종하지만, 필요한 경우 그 전이라도 1차와 4주 간격으로 접종할 수 있다.

5) Hib와 PCV는 5세 이후에는 접종이 추천되지 않는다.

4-2. 접종을 늦게 시작하거나 접종 스케줄이 1개월 이상 지연된 7-18세 소아 및 청소년

	최소 접종 간격
	첫 접종과 두 번째 접종	두 번째와 세 번째 접종	세 번째 접종과 추가 접종
Td	4주	6개월: 첫 접종을 12개월 이후에 한 경우 4주: 첫 접종을 12개월 미 만에 한 경우	6개월: 현재 11세 미만인 소아가 첫 접종을 12개월 미만에 받은 경우 그 외의 경우: 5년
IPV^7)	4주	4주
HepB	4주	8주(첫 접종 16주 후)
MMR	4주
Var	면역이 없는 13세 이상 청소년: 4주

[footnote]

7) 18세 이후에는 접종이 추천되지 않는다.

III. 예방접종의 일반 지침

1. 예방접종 스케줄의 결정 원칙

백신에 대한 최적의 면역반응은 백신의 성질, 피접종자의 나이와 면역 상태 등 여러 가지 인자에 의해 영향을 받는다. 따라서 백신을 어느 연령에 접종하여야 하는가는 연령에 따른 질환의 위험도, 백신에 대한 반응, 모체로부터 받은 수동항체에 의한 면역 형성에 대한 간섭 여부, 지역적인 질병의 역학 등을 고려하여 결정한다.

이런 원칙에 따라 대한소아과학회에서 우리나라의 권장 예방접종 스케줄을 만들어 배포하고 있으며, 지속적인 수정 작업이 이루어지고 있다. 그러므로, 지속적으로 변화되는 스케줄을 숙지할 필요가 있다.

2. 최소 연령과 동일 항원 백신의 최소 접종 간격

예방접종에서 가장 중요한 것은 권장 접종 연령과 접종 간격을 지켜서 접종하는 것이 최상의 접종 효과를 얻을 수 있다. 그러나, 여러 가지 이유로 접종이 제때 이루어지지 않아 접종 시기를 조정할 경우에는 최소 접종 간격을 준수하여 접종한다.

최소 연령보다 어린 시기에 접종하거나 최소 접종 간격보다 짧은 간격으로 접종한 경우에는 면역반응이 불충분하게 나타날 가능성이 높다. 따라서 최소 접종 간격보다는 짧은 간격으로 접종을 한 경우에는 잘못된 접종을 횟수에 포함시키지 않고 그 잘못된 접종으로부터 최소 접종 간격을 계산하여 다시 접종하여야 한다.

3. 다른 백신 간의 동시접종 및 접종 간격

여러 가지 백신을 동시에 접종하는 것은 병원 방문 횟수를 줄여 예방접종률을 높일 수 있고, 적기에 접종 받을 수 있도록 해주므로 일반적으로 동시접종을 권장한다. 단, 접종 주사기와 접종 부위는 달리하여 접종한다.

백신의 조합	접종 원칙
두 가지 이상의 사백신	동시 접종 가능
	동시 접종하지 않더라도 특별한 간격이 필요없음
사백신과 생백신	동시 접종 가능
	동시 접종하지 않더라도 특별한 간격이 필요없음
두 가지 이상의 생백신	동시접종 가능^1)
	동시접종하지 않을 경우 28일 이상의 간격으로 접종^2)

[footnote]

1) 일본뇌염 생백신은 다른 생백신과 동시접종하지 않는다. 경구용 폴리오 생백신과 콜레라 백신, 황열 백신은 서로 동시접종하지 않는다.

2) 경구용 생백신(Ty21a 장티푸스 백신, 경구용 폴리오 생백신, 로타바이러스 백신)은 주사용 생백신과 동시 접종이 가능하며 동시접종하지 않더라도 특별한 간격이 필요 없다.

4. 제조 회사가 다른 백신의 교차 접종

일반적으로 다른 제조사더라도 교차 접종 후 방어면역 획득과 이상반응에 별다른 문제가 없다. 그러나, DTaP, 로타바이러스, 인 유두종바이러스 백신(HPV) 은 아직 모든 제조사가 공통적으로 효율성, 독성 및 안전성에 대한 표준화가 이루어지지 않고 있고 또한 교차접종에 관한 연구 결과가 없기 때문에 가능하면 같은 제조사의 백신을 접종하는 것이 필요하다.

5. 면역글로불린과 예방접종

백신이 면역반응을 유발하는데 사백신은 혈청 내 항체의 영향을 받지 않으나, 생백신은 면역형성이 저하될 수 있다. 그래서 생백신의 경우 면역글로불린과 동시 투여는 안 되며, 일정한 간격을 두고 투여하여야 한다. 생백신으로 인한 면역 항체가 형성되는데는 최소 2주가 걸린다. 생백신 투여 후 2주 전에 면역글로불린이 투여된 경우 일정 간격을 두고 생백신을 재 접종을 하여야 하며, 면역글로불린 및 항체가 포함된 혈액제재를 먼저 투여 받은 경우 그 종류에 따라 간격을 두고 생백신(주사용)을 투여하여야 한다.

VI. 예방접종의 주의 사항 교육

1. 예방접종 전 할 일

?과거 병력 확인

?면역결핍

?만성질환

?경련

?1개월 이내의 약물 복용력

?1개월 이내의 예방접종력

?알레르기 병력

?과거 예방접종 부작용 확인

?가족 병력

?신체 검진

?체온 측정

?예방접종 후 부작용 설명

2. 예방접종 후 부작용

접종 후 이상반응은 크게 국소 이상반응, 전신 이상반응, 알레르기 반응으로 구분한다.

(1) 국소 이상반응

?접종부위의 통증

?부종

?발적

(2) 전신 이상반응

?발열

?불쾌감

?근육통

?식욕부진

?두통

(3) 알레르기 반응

?알레르기 과거력

예) 달걀알레르기로 아나필락시스 병력 환자 - 인플루엔자 예방접종 절대 금기

달걀알레르기로 아토피피부염 환자 - 인플루엔자 예방접종 조심스럽게 시행 가능

3. 예방접종의 금기사항

(1) 절대금기 사항

?이전 백신 접종 후 아나필락시스 병력

?백일해 접종 후 7일 이내에 다른 원인으로는 설명할 수 없이 발생한 뇌증이 있었던 경우

(2) 일시적 금기 사항

?임신

?면역 저하

VII. 특수 상황별 예방접종

1. 미숙아

1) 출생 후 연령에 따라 접종(주수를 환산하지 않음), 접종량을 줄이지 않음

2) Hepatitis B 예방접종

① Hbs Ag(+) 모체에서 태어난 경우

출생 체중 2Kg 미만의 미숙아 - 출생 12시간 내에 B형 간염 글로불린을 주사+ B형 백신 접종(출생시 맞은 B형 백신은 스케줄에서 제외하고 3회 B형 백신 접종)

② Hbs Ag(-) 모체

출생 체중 2Kg 미만의 미숙아는 체중이 2Kg 이상이 될 때 또는 1개월까지 기다렸다가 접종

2. 임신과 수유

1)임신기간 중 모든 생백신 접종은 금기

2)모든 임산부는 풍진, 수두에 대한 면역, B형 간염 항원 검사를 반드시 하여야 한다.

풍진과 수두에 면역이 없는 산모는 분만 후 백신 접종을 하며, B형 간염 항원양성자는 출산 후 12시간 이내에 신생아에게 HBIG와 B형 간염 백신을 접종하여야 한다.

3)미국에서 임신 중이라도 접종하도록 권장하는 백신은 성인형 Td, Tdap, 인플루엔자이다.

4)모유수유로 인하여 백신의 효과가 감소되지는 않으므로 수유부에게 금기가 되는 백신은 없다.

3. 면역결핍증 또는 면역 부전 상태

1)모든 생백신은 금기

2)사백신이나 면역글로불린은 접종 가능

3)후천성 면역 결핍증 환자는 면역 상태가 극심하게 저하된 경우가 아니라면 MMR과 수두 백신 접종가

4)면역 억제 치료가 끝난 후 불활성화 백신의 추가 접종을 할 수 있으며, 생백신도 이 때부터 고려

5)스테로이드 치료 중인 환자 : 1개월 이후 접종 가능

분류	면역결핍질환	금기백신	반드시 접종해야 하는 백신
1차 면역결핍
B 림프구	심한 항체생성장애 (예, X-linked agmmaglobulinemia, CVID)	경구용 폴리오 small pox 인플루엔자 생백신 BCG Ty21a	폐구균 인플루엔자 사백신 홍역과 수두접종을 고려
T 림프구	심하지 않은 항체생성장애(예, selective IgA and IgG subclass deficiency)	경구용 폴리오 다른 생백신은 안전	폐구균 인플루엔자 사백신
	완전결핍(예, SCID complete DiGeorge syndrome)	모든 생백신	폐구균 인플루엔자 사백신
	부분결핍 (예, incomplete DiGeorge syndrome, Wiscott-Aldrich syndrome, ataxia-telangiectasia)	모든 생백신	폐구균 수막구균 Hib 인플루엔자 사백신
보체결핍	초기보체결함(C1,C2,C3,C4)	없음	폐구균 수막구균 인플루엔자 사백신
	후기보체(C5-9),C3 properdin, B인자 결핍	없음	폐구균 수막구균 인플루엔자 사백신
탐식 기능장애	CGD, 백혈구 접합장애, myeloperoxidase 부족	세균 생백신	폐구균 인플루엔자 사백신
2차 면역결핍
	HIV 감염	경구용소아마비 small pox 인플루엔자 생백신 BCG 면역저하가 심한 환자는 MMR과 수두 접종 금기	폐구균 인플루엔자 사백신 Hib와 수막구균 접종을 고려
	악성종양, 이식, 면역억제제방사선치료중	생백신	폐구균 인플루엔자 사백신
	무비증	없음	폐구균 수막구균 Hib
	만성신장질환	인플루엔자 생백신	폐구균 인플루엔자 사백신 B형 간염

4. 경련

1)최근에 경련을 한 영유아의 경우에는 진행성 신경학적 이상이 배제될 때까지 또는 이전의 경련의 원인이 밝혀질 때까지 백일해 백신(DTaP)접종을 연기하는 것이 좋다.

2)비진행성의 경우는 접종 가능

5. 외국여행 시

외국으로 여행이 늘어나면서 예방접종 문의가 많아지고 있다. 각 해외 여행지에 관련된 권장사항과 백신에 대한 정보는 질병관리본부(http://travelinfo.cdc.go.kr/NewUser/default.jsp)나 WHO의 웹 사이트(http://www.who.int), 미국 CDC(http://www.cdc.gov/travel/default.aspx)에서 얻을 수 있다.

6. 의료기관 종사자

의료종사자들은 많은 감염성 질환 환자들과 접촉할 기회가 많으므로 백신으로 예방가능한 질환에 대해서는 접종을 하는 것이 필요하다.

권장하는 예방접종으로는

?MMR

?B형 간염

?인플루엔자

?수두

36. 피로 (fatigue)

I. 증례의 예

- 56세 남자, 8개월 전부터 지속되는 피로, 1년 전 직장에서 명예퇴직, 식욕저하, 활동저하: 우울증

- 45세 여자, 6개월 전부터 지속되는 피로, 생리양이 많아지고, 체중이 3kg증가 : 갑상선기능저하증

- 38세 여자, 수년 전부터 지속되는 피로, 불면증: 불안증

- 28세 남자, 1개월 전부터 지속되는 피로, 황달, 2개월전 태국 여행: 급성 A형 간염

1. 피로의 정의 : 위약감으로 대개 탈진, 피곤하고 기운이 없으면서 활력이 없고, 쉽게 지치며 의욕이 상실된다고 표현하며, 지극히 주관적인 증상으로 환자들이 가장 흔히 호소하는 증상 중의 하나이다.

2. 피로의 분류

급성 피로 : 1개월 미만 지속, 일과성 피로

지속성 피로 : 1개월 이상 지속

만성 피로 : 6개월 이상 지속되거나 반복되는 경우

II. 감별진단

1. 만성 피로의 원인

A.	심리 정신적 요인 (80%차지)
	1.	불안증
	2.	우울증
B.	신체적인 요인 (20%)
	1.	감염질환
		결핵
		심내막염
		HIV/AIDS
	2.	내분비 및 대사 질환
		당뇨병
		갑상샘 저하증
		뇌하수체 기능 부전
		부갑상샘 항진증
		Addison씨 병
	3.	악성 종양 및 혈액 질환
		숨겨진 악성 종양 (췌장암, 대장암 등)
		빈혈
		림프종, 백혈병
	4.	신장질환
		급성 신부전
		만성 신부전
	5.	간질환
		급성 간염
		만성 간염 및 간경화
	6.	염증성 질환
		교원성 질환
		염증성 장질환
		유육종증
	7.	만성 호흡기 질환
	8.	만성 심혈관계 질환
	9.	만성 피로 증후군
	10.	근골격계 질환
	11.	기타
		약물
		알콜중독
		약물남용

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 피로가 지속된 기간, 심한 정도 파악

□ 피로가 악화되거나 호전되는 요인 확인

□ 피로가 시작되기 전 선행 요인 여부

□ 환자의 감정상태 및 여건의 변화 확인

□ 신체적 요인에 의한 피로는 휴식이나 수면 혹은 활동감소로 경감

□ 피곤해 보이지만 환자가 피로를 부정할 경우는 기저 질환의 가능성을 고려

□ 약물 복용력

IV. 신체검사 체크 포인트

□ 피로 자체는 이학적 검사상 특이사항이 없다.

□ vital signs

□ G/A : level of alertness, psychomotor agitation or retardation, grooming.

□ HEENT : goiter, thyroid nodule, ophthalmologic changes

□ Neck : presence of lymphadenopathy

□ Chest : signs of congestive heart failure and chronic lung disease

□ Abdomen : hepatosplenomegaly, ascites

□ Neurologic examination: muscle bulk, tone and strength; deep tendon reflexes; sensory and cranial nerve evaluation

V. 일차 검사

□ CBC

□ ESR

□ Chemistry screen (including electrolytes, glucose, renal and liver function tests)

□ TFT

□ Chest PA

□ ECG

□ 우울증 선별 검사

VI. 일차 치료

□ 원인질환의 치료

□ 안심시키기와 지켜보기

□ 신체 활동 권고

37. 발열 (fever)

I. 증례의 예

- 35세 여자, 2주전부터 시작된 발열 : 불명열

- 27세 여자, 이틀전부터 시작된 발열 : 급성 신우신염

- 40세 남자, 일주일전부터 시작된 발열 : 말라리아

II. 감별진단

발열은 거의 모든 질환의 징후로 나타날 수 있어 폭넓은 병력 청취와 신체검진이 필요함

1. 감염병 : 시기, 지역에 따른 발생률 알고 있어야 함

2. 면역학적 질환 : SLE, rheumatoid arthritis 등

3. 종양성 질환 : hidden malignancy, leukemia 등

4. 혈관성 질환 : deep vein thrombosis, pulmonary embolism 등

5. 기타 : 약물에 의한 경우

III. 병력 청취 체크 포인트

다양한 질환에 의하므로 광범위한 병력청취가 요구됨

□ 발열이 확실한가 : 실제로 재어 보았는가, 구강온도가 38℃ 이상인가

□ 발열의 양상 : onset, duration, maxmial value, 간헐적인지 등

□ 국소 증상 : 원인 질환에 따라 대개 국소 증상(인후통, 복통, 관절통 등이 존재)

□ 사회력 : 흡연력, 직업력, 여행력

□ 과거력 : 폐질환, 심장질환, 약물 복용력

□ 전신문진 : 원인을 알기 어려운 경우 매우 자세히 실시

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs : 구강체온 38℃ 증명

□ 국소 증상, 징후가 있으면 그곳을 자세히 검진

□ 전신 신체검사를 자세히 실시

V. 일차 검사

□ CBC

□ Chemistry

□ UA with microscopy

□ Chest PA & lateral

□ EKG

□ 기타 의심질환에 따라 적절한 검사 선택 : 예) 말라리아가 의심되면 PBS

V. 일차 치료

□ 원인 질환에 따른 치료

말라리아 : chloroquine

38. 전신 다발성 통증 (Wide Spreading Pain)

I. 증례의 예

- 약 6개월 전부터 전신적으로 나타나는 통증이 발생한 56세 여자: 섬유조직염 (fibromyalgia)

II. 원인질환

1. Pain의 종류

Dysesthesia: Any abnormal sensation described as unpleasant by the patient

Hyperalgesia: Exaggerated pain response from a normally painful stimulus; usually includes aspects of summation with repeated stimulus of constant intensity and aftersensation

Hyperpathia: Abnormally painful and exaggerated reaction to a painful stimulus; related to hyperalgesia

Hyperesthesia (hypesthesia): Exaggerated perception of touch stimulus

Allodynia: Abnormal perception of pain from a normally nonpainful mechanical or thermal stimulus; usually has elements of delay in perception and of aftersensation

Hypoalgesia (hypalgesia): Decreased sensitivity and raised threshold to painful stimuli

Anesthesia: Reduced perception of all sensation, mainly touch

Analgesia: Reduced perception of pain stimulus

Paresthesia: Mainly spontaneous abnormal sensation that is not unpleasant; usually described as "pins and needles"

Causalgia: Buring pain in the distribution of one or more peripheral nerves

2. Classification of Pain

Somatic Pain - well-localized constant, achy area in skin and subcutaneous tissues

- less well-localized in bone, connective tissues, blood vessels, and muscles.

- e.g: incisional pain, bone fractures, bony metastasis, osteoarthritis and rheumatoid arthritis, and peripheral vascular disease.

Visceral Pain - Poorly localized, crampy, diffuse, and deep sensation originating from an internal organ or a cavity lining.

- e.g: bladder distention and spasms, intestinal distention, inflammatory bowel disease, hiatal hernia, organ metastasis, and pericarditis.

Neuropathic Pain - A poorly localized, electric-shock-like, lancinating, shooting sensation originating from injury to a peripheral nerve, the spinal cord, or the brain.

- Examples are diabetic neuropathy, radiculopathy, postherpetic neuralgia, phantom limb pain, and tumor-related nerve compression.

3. 통증의 원인

Rheumatologic disorder	SLE,^a rheumatoid arthritis, Sjögren syndrome^a
	Polyarticular osteoarthritis, degenerative spondylosis
	Polymyalgia rheumatica^a
	Polymyositis, statin myopathy
	Regional pain syndromes^a
	Osteomalacia
	Fibromyalgia
	Hypermobility syndromes
Neurologic disorder	Carpal tunnel syndrome^a
	Cervical radiculopathy^a
	Metabolic myopathies
	Multiple sclerosis^a
	Cervical cord compression
Chronic infection	SBE, brucellosis, hepatitis C, HIV, for example
Endocrine disorder	Hypothyroidism^a
	Non-IDDM
	Hyperparathyroidism
Neoplastic disorder	Myeloma; metastatic breast, lung, and prostate cancer
Psychiatric disorder

a : Diagnoses commonly encountered.

SLE, systemic lupus erythematosus; SBE, subacute bacterial endocarditis; Non-IDDM, non-insulin-dependent diabetes mellitus.

4. 섬유조직염 (fibromyalgia)의 증상

III. 병력 청취 체크 포인트

□ Consider fibromyalgia when a patient complains of the following:

- Widespread pain for longer than 3 months.

- Fatigue associated with usual daily activities.

- Sleep disturbances.

- Changes in personality and mood.

- Multiple symptoms that cannot be easily explained.

□ Consider alternative explanations to a diagnosis of fibromyalgia.

- Onset, location, and nature of pain, together with ameliorating and exacerbating factors.

- Sleep quality.

- Current and past stressors.

- Adverse experiences during childhood, such as physical, emotional, or sexual abuse.

- How the patient deals with the usual stresses of daily life, feelings of anxiety, and feelings of depression.

- The presence of regional pain syndromes, such as temporomandibular joint pain, irritable bowel syndrome, and chronic pelvic pain.

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Physical and neurologic examinations will be normal unless there are coexisting diagnoses.

□ 매우 심한 tender points는 엄지로 누르는 정도의 힘으로 꼭 누름.

V. 일차 검사 체크포인트 (D/Dx: autoimmune disease, hematologic disease, systemic inflammatory states, hypothyroidism, myopathy, occult liver disease)

□ ANA, CBC, ESR, CRP

□ urine

□ liver function test, creatine kinase

부가 검사

□ radiography of spine or joint (osteoarthritis or degenerative spondylosis)

Ⅵ 치료

□ 약물 치료

- 진통 소염제

- 항우물제

- 기타

□ 비약물 치료

- exercise

- strengthening and stretching

- biofeedback and relaxation

- cognitive-behavioral therapy

39. 체중감소

I. 증례의 예

- 23세 여자, 6개월간 체중이 7kg감소, 심계항진 동반: 갑상선 기능 항진증

- 54세 남자, 3개월간 체중이 6kg감소, 다음, 다뇨 동반: 당뇨병

- 49세 남자, 6개월간 체중이 5kg감소, 기침, 가래: 폐결핵

- 68세 여자, 3개월간 체중이 8kg감소, 소화불량: 위암

체중 감소 : 6~12개월 동안 체중의 5%가 감소시 임상적 접근이 필요

II. 감별진단

Table 1. 체중감소의 원인

Cancer		Medications
Endocrine and metabolic			Antibiotics
	Hyperthyroidism		NSAIDs
	Diabetes mellitus		Serotonin reuptake inhibitors
	Pheochromocytoma		Metformin
	Adrenal insufficiency		Levodopa
Gastrointestinal disorders			ACE inhibitors
	Malabsorption		Other drugs
	Obstruction	Disorders of the mouth and teeth
	Pernicious anemia	Age-related factors
Cardiac disorders			Physiologic changes
	Chronic ischemia		Decreased taste and smell
	Chronic congenital heart failure		Functional disabilities
Respiratory disorders		Neurologic
	Emphysema		Stroke
	COPD		Parkinson's disease
Renal insufficiency			Neuromuscular disorders
Rheumatologic disease			D드두샴
Infections		Social
	HIV		Isolation
	Tuberculosis		Economic hardship
	Parasite infection	Psychiatric and behavioral
	Subacute bacterial endocarditis		Depression
			Anxiety
			Bereavement
			Alcoholism
			Eating disorders
			Increased activity or exercise
		Idiopathic

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 체중이 실제로 감소했는지 그리고 체중감소기간을 확인 (내원씨 체중정보가 정확)

□ 체중 감소의 주요 원인이 되는 질병의 증상, 증후를 중심으로 계통적 문진

□ 식욕의 감소 또는 증가 (당뇨병, 갑상샘 항진증) 확인

□ 식사의 형태 및 식이 습관 등 영양평가

□ 위장관 증상여부 확인

□ 사회 및 심리적인 병력: 우울과 치매 증상여부, 개인 및 가족의 생활변화, 재정 상태

□ 전신문진 : 발열, 통증, 기침, 호흡곤란, 심계항진, 배뇨, 식욕감소, 저작장애, 오심, 구토, 배변습관 변화

□ 음주, 흡연 및 약물 복용력, 여행력

□ 수술 기왕력 및 과거병력

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs, Heights, Weights

□ HEENT : oral thrush or dental disease, thyroid gland enlargement, adenopathy

□ Chest

□ Abdomen

□ Skin : pallor, jaundice, turgor, scars from prior surgery, and stigmata of systemic disease

□ Rectal exams : prostate examination

□ Pelvic exam : women

□ Neurologic exam : depression, dementia

V. 일차 검사

□ CBC

□ Electolytes, calcium, glucose

□ Renal and liver function test

□ Urinalysis

□ TSH

□ Chest X-ray

□ recommanded cancer screening

부가검사 : 일차 검사에서 특이소견이 없으면서 지속적 체중감소시

□ HIV

□ Upper and/or lower gastrointestinal endoscopy

□ Abdominal CT scan or MRI

□ Chest CT scan

VI. 일차 치료

□ 원인질환의 치료

□ 모든 검사에서 이상이 발견되지 않아 원인을 찾지 못한 경우 무차별적 검사를 계속 시행하는 것보다는 주의깊게 관찰하면서 기다려 보는 것이 합리적임

40. 금연상담

I. 증례의 예

- 40세 남자 매일 한갑씩 담배를 피던 40세 남자, 금연을 여러번 시도했으나 번번히 실패하여 이번에는 금연상담을 받아보고자 왔다. 당신은 어떻게 할 것인가?

II. 흡연이 인체에 미치는 악영향

1. 발암작용

담배연기에는 50여종 이상의 발암물질이 함유되어 있으며, 특히 타르내에 포함된 polyaromatic hydrocarbon이 중요하며, 이 외에 방향족 아민과 N-nitrosamine 같은 물질도 암유발에 중요 작용을 한다. 담배연기는 모든 암의 30%~40%의 원인이 되며, 특히 담배연기와 직접 접촉되는 장기(구강, 식도, 폐, 기관지)에 생기는 암의 90%가 흡연에 의한 것이다. 그러나 담배 연기와 직접 접촉하지 않는 장기(자궁경부, 췌장, 방광, 신장, 위장, 조혈조직)의 암도 유발하며 흡연자는 비흡연자보다 1.5~3배 높다.

담배연기로 인한 암의 위험은 담배 연기 노출 정도에 비례해서 증가한다. 폐암의 71%가 흡연에 의한 것이며, 폐암 위험도는 흡연량과 기간, 흡입정도에 직접적으로 비례한다. 하루 40개피 이상의 흡연자는 20개피 이하의 흡연자보다 폐암의 위험도가 2배 정도 높고, 15세 이전에 흡연을 시작한 사람은 25세 이후에 흡연을 시작한 사람부자 폐암 위험도가 4배 높다.

□ 폐암

□ 후두암

□ 구강암

□ 식도암

□ 방광암

□ 신장암

□ 췌장암

□ 위암

□ 간암

□ 자궁경부암

□ 백혈병

2. 심혈관질환

흡연은 심혈관 질환의 유병률과 사망률을 높인다. 하루에 한 갑 이상 흡연한 남성에서 관상동맥 질환의 비교위험도는 2.5이며, 흡연량에 비례해서 증가한다. 담배연기의 니코틴은 심박수와 혈압의 증가에 의한 혈관 손상과 혈소판 응집과 섬유소 용해의 증가에 의해 동맥경화증을 유발하며, 일산화탄소는 혈소판이 손상된 내피에 붙으면서 혈소판 생성인자를 분비시켜 평활근 세포를 증식시킨다.

□ 관상동맥질환 - 협심증, 심근경색

□ 고혈압

□ 뇌졸증

3. 폐질환

담배연기에 지속적으로 기관지가 노출이 되면 섬모의 소실, 점액선의 증식, 술잔세포(goblet cell)수의 증가등으로 호흡기 상피에 조직학적 변화를 일으키고 기관지 점막의 편평세포 이형성을 유발한다. 또한 폐포가 파괴되어 탄성 복원력이 없어지는 폐기종이 생긴다.

□ 만성기관지염 (chronic bronchitis)

□ 폐기종

4. 기타 질환

□ 소화성 궤양

□ 자연유산, 조산

□ 태아성장장애

□ 골다공증

5. 간접흡연

간접흡연도 직접흡연처럼 인체에 유해한 영향을 준다.

□ 암

흡연남편의 부인은 비흡연 남편의 부인보다 폐암이 약 30% 더 많고

폐암사망률이 1.8배이다.

□ 심혈관질환

혈압증가, 서맥, 말초혈관 수축, 허혈성심질환

□ 유아호흡기질환

유의의 호흡기는 미성숙상태로 간접흡연시 손상이 높고 소아기페성장을 감소시킨다.

소아기 폐성장의 감소는 최고 폐성장을 감소시키고

성인이 되어 흡연시 폐기능 감소속도가 빨라서 COPD에 걸리기 쉽다.

III. 금연의 이득 효과

□ 금연이 암에 미치는 효과

폐암 발생률은 담배를 끊으면 그 위험도가 서서히 줄어들어 10년을 끊으면 위험도는 흡연자에 비해 30~50%로 줄어든다. 담배를 오래 피운 사람은 금연을 하여도 폐암에 걸릴 위험도가 쉽게 줄어들지 않는데 비해, 담배를 단기간 피운 사람은 폐암에 걸릴 비교위험이 빨리 정상화함을 알 수 있다.

3-5년 금연하면 구강암, 식도암에 걸릴 확률은 50% 감소한다. 한 연구에 의하면 10년을 금연하자 구강암의 발행의 위험은 비흡연자 수준으로 떨어졌다.

췌장암의 발생 위험도를 줄이기 위해서는 20년 이상 금연이 필요하며, 방광암은 6년을 금연하면 위험도는 50%로 감소하고, 15년 이상 금연하면 비흡연자의 수준으로 떨어진다.

□ 금연이 심혈관계에 미치는 효과

금연을 하면 관상동맥질환의 위험률은 첫 1년동안 급격히 낮아지며, 이후 서서히 줄어들어 오랜 기간이 지나면 비흡연자와 같은 수준으로 떨어진다. 뇌혈관질환의 위험은 1년을 금연하면 거의 절반으로 줄어들고, 5-15년을 금연하면 뇌혈관질환에 걸릴 위험은 거의 비흡연자 수준으로 낮아진다.

□ 금연이 폐에 미치는 효과

금연한지 1달이 지나면 기침, 가래, 호흡곤란, 천명등의 호흡기 증상은 급격하게 줄어든다. 또한 FEV₁은 흡연자에 비해 과거흡연자들에서 현저히 높았다. 그러나 16년 이상 금연하더라고 COPD로 인한 사망률은 비흡연자 수준으로 돌아가기는 어렵다.

□ 금연이 소화성궤양에 미치는 효과

흡연이 궤양을 일으키는 과정은 금연을 하면 아주 빠르게 정상으로 돌아간다. 금연을 하면 6개월째에는 궤양발생이 줄어들며, 위궤양이 좋아지고 위궤양의 재발이 줄어든다.

□ 시간의 경과에 따른 금연의 이득

2시간	혈관 속에 더 이상 니코틴이 없어진다
24시간	심장 마비의 위험이 감소한다
2주에서 3개월	혈액순환이 좋아진다. 폐기능이 30% 이상 증가한다
1개월∼9개월	기침, 코막힘, 피로, 호흡곤란 등이 감소한다.
1년	심장병에 걸릴 위험이 비흡연자의 절반으로 감소한다.
5년	폐암 사망률이 보통 흡연자의 절반 수준으로 감소한다.
5-15년	중풍에 걸릴 위험이 비흡연자와 같아진다. 구강암, 후두암, 식도암에 걸릴 위험이 흡연자의 절반 수준으로 감소한다.
10년	폐암 사망률이 비흡연자와 같아진다. 전암세포(암으로 진행할 수 있는 세포)들이 정상 세포로 바뀐다. 구강암, 후두암, 식도암, 방광암, 신장암, 췌장암의 발생 위험이 감소한다.
15년	심장병 위험이 비흡연자와 같아진다

VI. 치료

1. 약물요법

□ Varenicline (Champix) ; nicotine partial agonist

- 금연시에 니코틴 수용체를 자극하여 금단현상을 줄여주고

- 금연전 사용할때는 수용체에 대한 길항작용으로 담배 맛을 느끼지 못하게 한다.

- 금연 1주 전부터 0.5mg qd로 시작하여 bid로 증량하며, 유지용량은 1mg bid이다.

- 위약에 비해 높은 성공률을 보이고 있다.

□ 니코틴 대체요법

- 금연 후에 생기는 금단증상을 줄여주어 흡연 욕구를 이겨내도록 도와준다.

- 투여방법; 껌, 패취, 비강분무제, 흡입제, 설하정

□ 항우울제 ; bupropion

- 우울증은 니코틴 금단증상의 하나로 금연이 우울증을 유발하는 경우도 있다.

- 따라서 항우울제가 이 효과를 대체해 줄 수 있다.

2. 행동요법

□ 혐오 (aversion) 요법

담배를 6초마다 깊이 빨아들이도록 하여 담배연기 속에 있는 일산화탄소와 같은 독성 가스가 일으키는 두통, 오심, 어지러움 증상을 직접 느껴보도록 하는 방법이다. 성공률이 높지만 심폐기능에 부담을 줄 수 있으므로 심전도 관찰이 필요하다

□ 자기 조절법 (self monitoring)

담배를 피울 때마다 자신의 흡연시간, 장소, 활동, 기분, 흡연욕구를 기록(흡연일기)하는 것이다. 니코틴 농도가 낮은 담배로 바꿔가거나 담배 개비수를 줄여가는 감연법이 도움일 될 수 있다.

□ 의사의 상담

의사의 조언과 상담이 흡연하는 환자에게 매우 효과적이다. 상담은 강한 경고나 주의, 기록유지, 추적관리, 호기의 일산화탄소 농도 측정을 함께 하면 효과가 더 커진다. 다음의 5A법이 효과적인 상담법이다.

- 묻고 (ask)

- 흡연상태와 정도를 평가하고 (assess)

- 금연을 권유하고 (advise)

- 금연 보조 책자나 약물로 도와주고 (assist)

- 관심을 가지고 계속 배려해주는 (arrange)

VI. 환자교육

1. 계획전단계 - 금연의 의도가 없는 상태

흡연자가 금연에 대해 심각하세 고려하고 있지 않은 상태이며 동기유발(motivation) 교육이 필요하다. 흡연의 해독에 관한 다양한 매체를 이용한 교육과 습연자의 상내에 따라 금연해야 되는 이유를 구별하여 교육한다.

2. 계획단계 - 금연의 의도가 있는 상태

흡연자가 금연을 심각하게 고려하는 단계이다. 금연 시작일을 자신에게 의미 있는 날로 잡고 금연 결심 이휴를 적고 가족과 친구가 공동 서명한 금연 서약서를 작성한다. 중독이 심하거나 실패경험이 있는 사람은 보조제를 처방한다.

3. 실행단계 - 금연 후 1개월간

금연을 실행하고 있는 단계에는 금단 증상을 해결하는 비약물 요법(비자극성 식사, 심호흡, 운동, 대체행동, 스크레스 조절법)에 대해 교육한다. 신체적인 금단 증상이 심한 금연 후 2주간 음주나 자극적인 음식을 피하도록 한다.

4. 유지단계 - 금연 후 1개월 후부터

금연 후 유지하고 있는 단계로 흡연의 해독과 금연의 이익에 대한 교육과 상담이 필요하다.

41. 산전 진찰 (PRENATAL EXAM)

I. 증례의 예

- 30세 6주간의 무월경을 주소로 내원 : 정상 임신

II. 감별진단

1 무월경

- 자궁기능부전

- 정상 임신

- 자궁내막증식증

임신의 진단

Signs and symptoms

1. Cessation of menses

l 예정일보다 10일 이상 지났을 때 임신을 의심할 수 있다.

2. Changes in cervical mucus

3. Change in the breasts

l 커진다.

4. Discoloration of the vaginal mucosa

l Chadwick sign : dark bluish or purplish-red and congested

5. Skin changes

l Pigmentation 증가, abdominal striae 발생

6. Change in the uterus

l Hegar sign : 자궁의 몸체는 말랑하게 만져지는 반면 자궁경부는 딱딱하게 만져지는 현상.(임신 6~8주경 양수진 검사시에)

7. Changes in the cervix

l 임신이 진행됨에 따라 점점 부드러워 진다.

8. Fetal heart action

l 질식(vaginal) 초음파로 임신 5주에 태아심박동을 확인할 수 있다.

9. Perception of fetal movement

l 20주경에 검사자가 태동을 느낄 수 있다.

임신 확인 검사법 hCG

- 임신을 가장 빨리 알 수 있는 지표

초음파로 임신을 확인하는 법

- 빠르면 복부 초음파로 임신 4주에 gestational sac을 관찰할 수 있다.

- 임신 12주 까지는 Crown-rump length(머리에서 엉덩이까지 길이)를 측정하면 4일 오차 내로 임신주수를 알 수 있다.

Initial prenatal evaluation

Prenatal record

Definitions

- Nulligravida : 전혀 임신을 해 본적이 없는 여성

- Gravida : 현재 또는 과거에 임신의 경험이 있는 여성 (임신 결과에 상관없이)

- Nullipara : 임신 20주 이상의 출산 경험이 없는 여성

- Primipara : 20주 이상의 출산을 한 번경험한 여성.

- Multipara : 2번 이상 20주 이상의 출산을 경험한 여성

# 4 digit system

Term infants – preterm infants – abortion – children currently alive

예) 2-1-3-1 : 만삭분만 2회, 조산 1회, 유산 3회, 현재 생존아 1명

Normal pregnancy duration

- Mean duration of pregnancy : 280days, 40week(LMP기준)

- 출산 예정일(Naegele rule): LMP기준(생리가 규칙적인 경우에만)

월 +9( or -3), 일 +7

예) 최종생리 시작일 5월 5일 출산예정일 2(5-3)월 12(5+7)일

* 임신 주수 표기

예) 33주 5일 337(1 주) + 5일 = 236일

History

-이전 산과력 : 전에 문제가 있었던 경우 다음 임신에 재발하는 경우가 많다.

- 생리력

n 28일 주기로 규칙적인 경우는 최종 생리 시작일을 기준으로 임신 주수를 계산할 수 있다.

n 생리가 불규칙한 경우엔 다른 방법(초음파)등으로 임신 주수를 계산

Psychosocial screening

A. Cigarette smoking

B. Alcohol and illicit drugs during pregnancy

C. Domestic violence screening

Physical examination

1. Pap smear

2. N gonorrhea, Chlamydia trachomatis : 의심이 되거나, 고위험군일 때

3. Digital pelvic examination

: cervix의 경도, 길이, 개대(dilatation), 태아선진부, 골반의 골격

Laboratory test

Subsequent prenatal visits

~ 28주 : 4주마다

28~36주 : 2주마다

36~ : 매주

Prenatal surveillance

* 방문 시마다 태아와 산모의 건강을 확인한다.

1. Fetal

1) Heart rates, 2)Size – 현재 크기, 3)크기 변화, 4)양수양

5) 태아 활동 정도(잘 노는 지)

2 Maternal

1) 혈압 – 현재, 변화 정도

2) 체중 – 현재, 변화 정도

3) 증상 – 두통, 시야, 복통, 구토, 구역, 출혈, 양수 유출등

4) 자궁저 높이(Height of fundus)

5) 임신 후반기에 내진

6) 태아 선진부 확인

7) 선진부의 높이 확인(산도내에서 얼만큼 내려왔나)

8) 골반의 크기와 모양 평가

9) 자궁경부의 경도, 소실율, 열린 정도의 파악

임신 주수의 평가

1. Fundal height

: 20~31주 사이에 자궁저의 높이(cm)과 임신주수(weeks)가 대체로 일치한다.

2. Ultrasound

: 8~16주 사이 시행한 초음파가 실제 출산 예정일을 예측하는 데 약 2일정도 더 정확했다. (생리력으로 계산한 것보다)

임신 기간중에 시행되어 지는 검사들

1. 16~18(15~20)주 :신경관 결손증, 염색체 이상(다운, 에드워드 증후군)검사의 선별 검사

2. 28~32주 : hematocrit or hemoglobin, syphilis serology

3. Gestational diabetes(임신성 당뇨) : 모든 산모를 24~28주 사이에 시행

4. Chlamydia infection : high risk 여성은 첫 방문 시 검사 시행. Chlamydia에 걸릴 위험이 높은 여성을 screen & treatment하는 것이 임신 예후를 좋게 하므로 ‘해’보다 ‘득’이 많다.

5. Gonococcal infection : high risk 산모는 초기 방문 시와 임신 3분기에 N gonorrhea에 대한 culture

6. Fetal fibronectin : 자궁수축이 있는 여성의 질 분비물에서 검출될 경우 조산을 예측할 수 있다. Routine 검사는 아님.

7. Group B streptococcal(GBS) infection : 임신 35~37주에 모든 산모에게 시행.

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 월경력 ( 생리 기간, 생리양, 생리주기, 생리통)

□ 마지막 생리일

□ 산과력 (만삭출산, 조산 출산, 유산력, 생존아)

□ 임신 증상 확인 (입덧의 유무, 질분비물의 증가, 신체의 변화, )

□ 자궁경부암 검사력

□ 사회력 : 흡연력, 직업력,

□ 내과적 및 외과적 과거력 확인 (고혈압, 당뇨, 결핵, 간염, 약 복용력, 수술력)

□ 산부인과 정기검사를 받은 적이 있는지.

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs : 특히 BP

□ 산모의 체중 :

□ 자궁저 (fundal height) 측정

□ 내진 검사 (Pelvic exam): 자궁경부의 상태 확인,

□ 태아 심박동 수 확인

V. 일차 검사 체크포인트

□ 소변 hCG 검사

□ 자궁경부암 검사

□ blood typing and cross-mathing, RH factor

□ CBC,

□ Syphilis test

□ rubella Ig G/M

□ Hepatitis B Ag/Ab

□ Urine protein & culture

□ 초음파 검사

부가검사

□ 필요시 HIV 검사

□ chlamydia 검사

V. 임신 주수별 특정 검사 체크 포인트

□ 16~18(15~20)주 :트리플 검사

□ 28~32주 : hematocrit or hemoglobin, syphilis serology

□ 24-28주 : 50 gm GTT

□ 35-37주 : Group B streptococcal(GBS) infection :

42. 질분비물

I. 증례의 예

- 30세 내원 2일전부터 발생한 노란색의 질분비물로 내원 : 세균성 질염

- 27세 우유색의 질분비물로 내원 : 곰팡이성(캔디다성) 질염

II. 감별진단

1. 정상 호르몬에 의한 질분비물

2. 세균성 질염

3. 트리코 모나스 질염.

4. 곰팡이성 질염

(1) 정상 질 환경

1) 정상 질 상재균

- predominantly aerobic; average of six different species of bacteria,

- hydrogen peroxide-producing lactobacilli이 가장 흔함.

2) 정상 질 산도 - lower than 4.5, maintained by the production of lactic acid

3) 정상질분비물의 현미경 검사

- many superficial epithelial cells, few WBC and few clue cells

4) Clue cells - superficial vaginal epithelial cells with adherent bacteria, usually Gardnerella vaginalis, which obliterates the crisp cell border when visualized microscopically

(2) 세균성 질염 (Bacterial Vaginosis)

1) 총론

① 정상 질 상재균의 변화로 발생함 : loss of hydrogen peroxide-producing lactobacilli and overgrowth of predominantly anaerobic bacteria

② 원인 : 성관계 와 뒷물에 의한 정상 질 환경의 변화로 발생

③ 합병증

- 비임신시 : increased risk for PID,

postabortal PID,

postoperative cuff infection after hysterectomy ,

abnormal cervical cytology

- 임신시 : risk for PROM,

preterm labor and delivery,

chorioamnionitis,

postcesarean endometritis

2) 진단

① fishy vaginal odor (noticeable following coitus),

② vaginal secretions are gray and thinly coat the vaginal walls

③ pH of these secretions - higher than 4.5 (usually 4.7 to 5.7)

④ microscopy of vaginal secretions

- increased number of clue cells,

⑤ addition of KOH to vaginal secretions (the "whiff" test)

- fishy, amine-like odor

⑥culture of G. vaginalis - 큰 의의가 없다.

3) 치료

① Metronidazole - drug of chice for the treatment of BV

a. Metronidazole 500㎎ orally twice a day for 7days

b. Metronidazole gel, 0.75%, one applicator (5g) intravaginally once of twice daily for 5days

c. Metronidazole single 2g oral dose

d. cure rate - 75%~84%

② Clindamycin - also effective

a. Clindamycin cream, 2% one applicator (5g) intravaginally at bedtime for 7days

b. Clindamycin 300㎎, orally twice daily for 7days

③ Treatment of male sexual partner - not recommended

(2) 트리코모나스 질염 (Trichomonal Vaginitis)

1) 총론

① 원인 : Trichomonas vaginalis

- flagellated parasite:

② 성매개 질병

③ 합병증

- increased risk postoperative cuff cellulitis following hysterectomy

- pregnant women - increased risk for PROM, preterm delivery

2) 진단

① profuse, purulent, malodorous vaginal discharge, vulvar pruritus

② vaginal secretions - exude from the vagina

③ patchy vaginal erythema and colpitis macularis ("strawberry" cervix)

- high concentration of organism

④ pH of the vaginal secretion - higher than 5.0

⑤ microscopy of secretion

- motile trichomonads and increased numbers of leukocytes

⑥ Clue cells - common association with BV

⑦ whiff test - positive

3)Treatment

① Metronidazole - drug of choice : single dose (2g orally), multidose (500㎎ twice daily for 7days)

② sexual partner - should also be treated

③ Metronidazole gel - should not be used vaginal trichomoniasis

(3) 곰팡이성(캔디다성) 질염 (Vulvovaginal Candidiasis)

1) 총론

① 원인균 : Candida albicans : 85%~90% of vaginal yeast infections

② 유발인자 - antibiotic use, pregnancy, diabetes

2)Diagnosis

① 증상

a. discharge

- vary from watery to homogeneously thick

- 특징적으로 cottage cheese 닮은 분비물

- vulvar pruritus associated with vaginal discharge (typically resembles )

b. vaginal soreness, dyspareunia, vulvar burning, irritation, external dysuria

c. labia and vulvar skin - erythema and edema

d. vagina - erythematous with an adherent, whitish discharge

② pH of the vagina - normal

③ saline preparation

- fungal elements-as many as 80% of cases

④ whiff test - negative

⑤ presumptive diagnosis - absence of microscopy-proven fungal elements if the pH and the results of the saline preparation are normal

⇒ confirm diagnosis ; fungal culture is recommended

3) 치료

① topically applied azole drugs : most common

② oral antifungal agent : fluconazole single 150㎎ dose

③ weak topical steroid (1% hydrocortisone cream)

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 질분비물의 양상 (시작일, 냄새, 색깔, 양상 (watery, thick))

□ 동반 증상 (가려움증, 통증, 성교통, 배뇨통)

□ 동일 증상이 이전에 있었는지.

□ 월경력 ( 마지막 생리일, 생리 기간, 생리양, 생리주기, 생리통)

□ 산과력 (만삭출산, 조산 출산, 유산력, 생존아)

□ 자궁경부암 검사력

□ 사회력 : 흡연력, 직업력,

□ 내과적 및 외과적 과거력 확인 (고혈압, 당뇨, 결핵, 간염, 약 복용력, 수술력)

□ 산부인과 정기검사를 받은 적이 있는지.

IV. 신체검사 체크 포인트

□ 외음부에 발적이 있는지 확인. scratch 상처가 있는지 확인

□ 질경을 통한 검사 : 질분비물의 색깔, 냄새,

□ 두손 진찰 (bimanual exam) : 골반내 종양 확인

□ 자궁경관 압통(cervical motion tenderness) 유무 확인

V. 일차 검사 체크포인트

□ wet 검사

□ KOH 검사

□ 질분비물 현미경 검사

□ 배양검사

□ 초음파 검사

V. 일차 치료

□ 원인 질환에 따른 치료

- 세균성 질염 : metronidazole, 성파트너는 치료 필요 없음.

- 트리코모나스 질염 : metronidazole, 성파트너 치료 해야 함.

- 곰팡이성 질염: 항진균제 투여

43. 안면홍조

I. 증례의 예

- 50세 여자, 6개월 전부터 얼굴이 화끈거리며 땀이 남, 1년 전 폐경: Menopausal hot flush

- 45세 남자, 6개월 전부터 안면홍조, 과음 후에 더 심해짐, 설사동반: carcinoid syndrome

- 50세 여자, 3개월 전부터 발생한 안면홍조, 6개월전부터 고중성지방혈증으로 약물복용중 : nicotinic acid약물복용

- 55세 남자, 발작성 고혈압 및 발한, 안면홍조, 두통을 주소로 내원: pheochromocytoma

II. 감별진단

Fever

Hyperthermia

Menopause

Emotional blushing

Rosacea

Autonomic-mediated	Vasodilator-mediated
Thermoregulatory flushing	Rosacea
Fever	Medications (ie, CCB, nicotinic acid)
Exercise	Alcohol
Heat exposure (environmental or ingestion)	Carcinoid syndrome
Menopause	Systemic mastocytosis
Emotional flushing	Pheochromocytoma
Neurologic	Medullary thyroid carcinoma
CNS tumor	Serotonin syndrome
Autonomic epilepsy	Anaphylaxis
Cluster headache	VIPoma
Spinal cord injury	Renal cell carcinoma
Parkinson's disease	Dumping syndrome
Multiple sclerosis	Sarcoidosis
Migraine	Hyperthyroidism
Auriculotemporal (Frey) syndrome	Bronchogenic carcinoma
Trigeminal neuralgia	Androgen deficiency in men
Autonomic hyperreflexia/orthostatic hypotension	Food ingestion

□ carcinoid syndrome, mastocytosis and pheochromocytoma와 같은 sysemic disease를 먼저 감별

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 다한의 동반여부 : 대개 다한을 동반시 autonomic mediated etiology를 시사

□ 2주간 식이, 약물을 기록하고, 과로나 감정적인 스트레스여부 및 두통, 기관지경련, 복통, 설사나 가려움증 등과 같은 증상과 안면홍조와의 연관성에 대한 일기를 작성

□ 고열여부, 약물복용, 음주여부 확인

□ 생리주기 및 폐경시기 확인

□ 설사, 기관지경련, 심장 판막질환 여부 확인 (Carcinoid syndrome)

□ 저혈압, 빈맥, 복통, 오심, 구토 확인（systemic mastocytosis)

□ 두통, 빈맥, 발한, 발작성 고혈압 여부 확인 (Pheochromocytoma)

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs

□ HEENT : thyroid nodule

□ Chest : murmur, strider

□ Abdomen : abdominal mass

□ Skin lesion

V. 일차 검사

□ CBC, LFT

□ 24-hour urinary excretion of 5-hydroxyindoleacetic acid (carcinoid syndrome)

□ histamine and prostaglandin D2 (systemic mastocytosis)

□ 24-hour urinary catecholamines & metanephrines (pheochromocytoma)

VI. 일차 치료

□ 원인질환에 대한 치료

* Menopausal related hot flashes : estrogen, selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, gabapentin

* Flushing related to nicotinic acid: aspirin prior to a dose of nicotinic acid,

use of longer-acting nicotinic acid.

* Alcohol-induced flushing: aspirin + antihistamine

* Patients may develop tolerance to calcium channel blocker flushing over time.

□ Avoidance of hot beverages, spicy foods, cured meats and alcohol

44. 월경이상

I. 증례의 예

- 18세 생리과다를 주소로 내원 : 무배란성 출혈 (anovulation bleeding)

- 26세 질 출혈을 주소로 내원 : 임신 연관성

- 50세 질 출혈을 주소로 내원 : 위축성 질염, 자궁내막증식증

II. 감별진단

1. 월경이상 용어 정의

Term	Interval	Duration	Amount
Menorrhagia (월경과다)	Regullar	Prolonged	Excessive
Metrorrhagia (불규칙 월경)	Irregular	±Prolonged	Normal
Menometrorrhagia (불규칙 과다 월경)	Irregular	Prolonged	Excessive
Hypermenorrhea	Regular	Normal	Excessive
Hypomenorrhea (과소 월경)	Regular	Normal or less	Less
Oligomenorrhea (희발 월경)	Infrequent or irregular	Variable	Scanty
Polymenorrhea (다발월경)	Frequent but regular	short

2. 연령별 월경 이상을 야기하는 질환들

Prepubertal	Adolescent	Reproductive	Perimenopausal	Postmenopausal
Vulvovaginitis	Anovulation	Exogenous hormone use	Anovulation	Exogenous hormone use
Vaginal foreign body	Exogenous hormone use	Pregnancy	Fibroids	Endometrial lesions, including cancer
Precocious puberty	Pregnancy	Anovulation	Cervical and endometrial polyps	Atrophic vaginitis
		Cervical and endometrial poly		Other tumor-vulvar, vaginal, cervic
		Thyroid dysfunction

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 환자의 연령

□ 월경력 (마지막 생리일, 생리 기간, 생리양, 생리주기, 생리통)

□ 초경 및 폐경 유무.

□ 호르몬 체계에 영향을 줄 약물력 (한약, 피임약, 여성호르몬)

□ 임신 가능성 (성경험 유무, 피임 유무)

□ 동반 증상 (가려움증, 통증, 성교통, 배뇨통)

□ 동일 증상이 이전에 있었는지.

□ 산과력 (만삭출산, 조산 출산, 유산력, 생존아)

□ 자궁경부암 검사력

□ 사회력 : 흡연력, 직업력,

□ 내과적 및 외과적 과거력 확인 (고혈압, 당뇨, 결핵, 간염, 약 복용력, 수술력)

□ 산부인과 정기검사를 받은 적이 있는지.

IV. 신체검사 체크 포인트

□ 외음부에 이물질 및 종양 유무 확인

□ 질경을 통하여 질 및 자궁경과 검사

- 출혈이 자궁경관에서 나오는지

- 출혈이 질에서 나오는지.

□ 두손 진찰 (bimanual exam) : 골반내 종양 확인

V. 일차 검사 체크포인트

□ 임신 반응 검사

□ 빈혈 검사: CBC, Hb+Hct

□ 혈액응고검사

□ 갑상선 기능검사

□ 초음파 검사

부가적인 검사

□ CT 및 MRI 검사

□ 배양검사 : 감염확인 위해서

V. 일차 치료

□ 원인 질환에 따른 치료

- 무배란성 출혈 : 피임약.

- 임신 연관성 출혈 : 산과적 처치

- 자궁내막증식증 : 자궁내막 검사

- 자궁근종 및 선근증 : 수술 및 약물 요법

45. 발달지연 (Developmental delay)

I. 증례의 예

- 32주 미숙아로 출생한 18개월 여아로 혼자 서지 못하여 방문 : 뇌성마비

- 약 1년전부터 앉은 자세에서 힘겹게 일어나고 걷는 것을 힘들어하는 증상으로 방문한 4세 남아 : Duchenne형 muscular dystrophy

II. 감별진단

Predominant Speech Delay

1. inadequate hearing

2. developmental language disorders

3. mental deficiency or retardation

4. autistic spectrum disorders

5. severe social deprivation

6. structural defects : cleft palate, oro-facial defects

Predominant Motor Delay

1. cerebral palsy

2. cerebral hypotonia

3. neuromuscular disorders(spinal muscular atrophy, muscular dystrophy...)

4. orthopedic disturbances

5. clumsiness

6. normal variation

Global Delay

1. cerebral malformations

2. chromosomal disturbances

3. intrauterine infections

4. perinatal disorders

5. genetic syndromes

6. progressive encephalopathies

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 재태기간, 주산기, 신생아기 문제점

□ 가족력, 어머니의 과거 임신 및 출생력

□ 과거 발달력

□ 현재 발달의 수준 : 운동, 언어, 인지, 사회성

□ 발달의 퇴행이 있는지 유무

□ 발달이 static한지 progressive한지

□ 주요 장애가 운동과 언어중 어느쪽인지, 전반적 발달장애인지

□ 성장지연과 동반되는지 여부

IV. 신체검사 체크 포인트

□ 체중, 신장, 두위 측정 -> 성장표(곡선)에 표시하여 백분위수로 평가

□ 선천성 기형

□ 피부, 장기 비대증, 눈의 소견

□ 신경학적 검진(신생아, 영유아의 경우 나이에 합당한 신경학적 검진)

- 정신상태

- 뇌신경기능

- 원시반사

- 근육긴장도, 근력

- 근반사

- 소뇌기능

- 보행 및 운동 조화

- 감각계 검사

V. 일차 검사

□ CBC

□ electrolyte/glucose/LFT/RFT

□ TFT

부가검사

□ 염색체검사

□ 뇌영상검사

□ 청력과 시력 검사

□ 대사이상 선별 검사

□ 뇌파검사

Ⅵ. 일차 치료

□ 원인 질환에 따른 치료

근본적인 치료가 되는 경우는 소수이지만, 조기진단을 통하여 조기치료를 시작하여 장애정도를 줄여줌으로써 삶의 질을 높임과 함께 유전질환인 경우 유전상담도 함께 이루어져야 할 것이다.

□ 재활치료와 특수교육

46. 경련성 질환 (seizure)

I. 증례의 예

- 건강하게 지내던 14세 남자로 인터넷 게임으로 수면이 부족하게 지내다가 갑자기 경련 발작을 일으킴: Juvenile myoclonic epilepsy

- 59세 남자로, 인지 기능의 저하와 갑자기 나타난 경련 발작: 뇌종양

II. 감별진단

1. 경련 (seizure)

- 경련은 간헐적으로 뇌세포에서 발생하는 갑작스러운 과방전과 관련되어 발생하는 일년의 운동, 감각, 인지, 행동의 장애이다

- 간질은 경련이 지속적으로 재발되는 상태라고 정의되는데, 이는 특별한 유발 요인이 없이 경련이 2회 이상 재발되었을 때 간질이라는 진단을 내릴 수 있다.

2. 경련성 질환과의 감별진단

3. 경련과 실신의 감별 진단

4. 원인

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 과거 경련의 병력

□ 경련에 의한 치료 병력(약물 복용)

□ 열성 경련의 과거력

□ 가족력

□ 두부 외상, 뇌졸중, 종양, 신경계 감염의 과거력

□ 경련 직전의 전조 증상

□ 수면의 박탈

□ 소아의 경우 신체 발달의 이상 유무

□ 음주력, 약물 복용 유무

IV. 신체검사 체크 포인트

□ 피부 (neurocutaneous disease의 유무, liver disease, renal disease)

□ organomegaly (storage disease), limb asymmetry (deveopmental disorder)

□ heart & carotid artery auscultation)

□ carful neurological examination (cognivie function, cranial nerve, motor sensory)

V. 일차 검사 체크포인트

□ CBC, electrolyte

□ glucose

□ calcium, magnesium

□ hepatic and renal function

□ screening of toxins in blood and urine (특별한 원인이 밝혀지지 않은 경우)

□ lumbar puncture (신경계 감염이 의심되는 경우, 모든 HIV양성 환자)

□ 뇌파검사(경련이 의심되는 모든 환자)

부가검사

□ brain imaging(new-onset seizure환자)

Ⅵ. 일차 치료

□ mutimodal approach

- metabolic seizure: 원인 질환의 교정

- precipitating factors의 회피

- suppression of recurrent seizure: medication, surgery

□ initiation of antiepileptic drug therapy

- recurrent seizure of unknown etiology or a known etiology that cannot reversed

47. 두통 (headache)

Ⅰ. 증례의 예

- 30세 여자, 이틀전부터 시작된 두통, 지끈거리는 박동성 : 편두통

- 50세 여자, 1시간 전부터 시작된 극심한 두통, 오심, 구토, occipitonuchal area :

지주막하 출혈

- 25세 남자, 3일전부터 열나고 오심,구토를 동반한 두통: 뇌수막염

Ⅱ. 감별진단

1. 1차성 두통과 2차성 두통으로 분류

2. 주의를 요하는 두통 - 뇌출혈, 뇌종양, 뇌수막염이 의심되는 두통

갑자기 시작하는 처음 있는 심한 두통

50세 이후에 새로 시작되는 두통

신경학적 증상이나 징후가 동반되는 두통

의식의 변화가 동반되는 두통

정도가 점점 심해지는 두통

고혈압과 서맥이 있는 두통

운동, 성교, 기침, 재채기 시에 발생하는 두통

두부 외상의 과거력이 있는 두통

열, 발진 또는 목의 경직이 동반되는 두통 - 뇌수막염

3. 두통의 중요원인

급성

수막염

대뇌출혈 (뇌중풍, 동맥류의 파열)

뇌중풍

뇌압의 급격한 상승 (대부분 고혈압성 뇌증을 포함한 뇌부종이나 출혈로 기인)

급성 녹내장

급성 부비동염

급성 대사성 이상 (일산화탄소 중독, 저혈당)

급성 바이러스성 질환

지속성 혹은 반복성

두개골내 종양 (암, 농양, 지주막하 혈종, 큰 동정맥 기형)

긴장형 두통

편두통 (전구증상이 있거나 없는)

군집성 두통

인도메타신 반응성 두통 (발작성 반구통)

외상후 두통

경추 질환

거대세포 동맥염

삼차 신경통

고혈압

동정맥기형

이갈이(측두하악골기능 이상)

약제

약물 남용

Ⅲ. 병력 청취 체크 포인트

□ 두통 양상 - 첫 번째 심한 두통

경험했던 가장 심한 두통

점점 심해지는 두통

예전의 두통 양상과 다른 두통

전구 증상이 있는 두통

지끈 거리는 박동성 두통 -migraine

쥐어짜는, 조이는 듯한 두통 -tension type headache

안와부위를 포함하는 두통 - glaucoma, cluster headache

□ 두통의 유발 원인 - 기침, 운동, 배변; SAH

□ 두통 부위 - unilateral ; migraine

bilateral ; tension type headache

occipitonuchal ; SAH

□ 동반증상 - fever, neck stiffness; meningitis

경련, 시야장애, 의식소실, 혼돈 ; intracranial pathology

안와부위 통증, 시야의 변화 ; glaucoma, iritis

□ 약물복용력 - nitroglycerin, chronic analgesic use

일산화탄소 중독

□ 과거병력 - malignancy, AIDS, hypertension

□ 가족력 - migraine

SAH

Ⅳ. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs : BP, PR, BT

□ 신경학적 검사 : mental status

cranial nerves - 1,5,6,7,9,10

motor & sensory

reflex, gait , cerebellar testing

□ HEENT : 머리의 압통 여부 - 측두부 압통: temporal arteritis

전두동 이나 상악동의 압통 여부: sinusitis

악관절의 압통이나 통증 여부

eye examination - glaucoma

funduscopy - IICP 감별

Ⅴ. 일차검사

문진과 신체검사에서 1차성 두통이라고 판단되면 추가적 검사가 필요하지 않으나, 2차 성 두통을 배제하기 위해서는 다음의 검사가 필요함.

□ 뇌전산화 단층 촬영(CT) - 뇌의 출혈성 질환 배제 , 두개강내 국소적인 병소 여부

□ 뇌척수액 검사 - 수막염이나 다른 감염질환 배제

뇌지주막하 출혈 진단에도 유용

□ CBC - 수막염이나 다른 감염질환 여부

□ 적혈구 침강 속도(ESR) - 측두 동맥염 배제

□ 전해질, 혈당검사, 내분비 검사 - 대사성 혹은 내분비 질환 배제

□ 부비동 X선 검사 - sinusitis

부가검사

MRI - 뇌종양

뇌혈관 조형술 - aneurysm

Ⅵ. 일차 치료

□ 편두통: 유발 또는 악화요인 제거, 비스테로이드성 소염진통제 먼저 사용 가능

□ 긴장성 두통 : 근이완을 시킬 수 있는 여러 물리적 방법과 비스테로이드성 소염진통제,근 이완제, 항불안제 등을 각기 또는 필요에 따라 혼합하여 사용

□ 2차성 두통은 원인 질환에 따른 치료가 중요하다.

48. 의식 장애(Impaired consciousness)

I. 증례의 예

- 평소 고혈압이 있었으나 치료하지 않고 지내던 65세 남자에게 갑작스럽게 의식 장애가 나타났다. 환자는 각막 반사가 소실되고, 동공은 점상동공 (pinpoint)였고, 상지와 하지는 이상 신전 반응을 보였다: 뇌교 경색

- 평소 당뇨를 않고 있던 59세 여자로, 의식이 소실된 상태로 발견되었다. 발견 당시 환자는 강한 자극에 눈을 감고 있었고, 손은 이상 굴곡반응을 보였으며, 자극에 아야하는 말은 할 수 있었다. 측정한 혈중 glucose는 15 mg/dl였다: 저혈당성 뇌병증

II. 의식장애의 감별진단

1. 의식 (Consciousness)

- 자신과 주변을 지속적으로 인식하는 상태(recognize self and surrounding)

- 정상적인 의식을 위해서는 각성 상태(arousal)와 인식 두가지 요소가 정상적으로 유지되어야한다.

2. 의식 장애 또는 혼수와의 감별

- 섬망 (delirum)

- 지속적 식물인간 상태 (Persistent vegetative state)

- 잠김증후군 (Lock-lin syndrome)

- 무동무언증 (akinetic mutism)

- 뇌사 (brain death)

3. 의식 장애의 유발기전

- Diffuse or extensive processes affecting the whole brain

- Supratentorial mass lesions causing herniation with brainstem compression

- Brainstem lesions

4. 원인에 따른 감별진단

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 의식 장애를 유발한 상황 (외상, 심정지, 일산화탄소 등의 유해물질 노출)

□ 질병 과거력

□ 약물 복용력 및 음주력

□ 의식장애 발병 시 동반되는 증상 및 징후

□ 의식장애 후 내원 시점까지의 시간 경과 및 임상증상의 변동

IV. 신체검사 체크 포인트

□ 흉부 청진

□ 체온 (전신 혹은 신경계 감염, 저체온증)

□ 냄새, 피부

□ carful neurological examination (cognivie function, cranial nerve, motor sensory)

- 의식 수준 (Glasgow coma scale)

- 뇌간반사 (pupil size & light reflex, ocular movement, corneal reflex)

- respiration

V. 일차 검사 체크포인트

□ CBC, electrolyte

□ glucose

□ calcium, magnesium

□ hepatic and renal function

□ screening of toxins in blood and urine (특별한 원인이 밝혀지지 않은 경우)

□ lumbar puncture (신경계 감염이 의심되는 경우, 모든 HIV양성 환자)

□ 뇌파검사(경련이 의심되는 모든 환자)

부가검사

□ brain imaging(new-onset seizure환자)

Ⅵ. 일차 치료

□ mutimodal approach

- metabolic seizure: 원인 질환의 교정

- precipitating factors의 회피

- suppression of recurrent seizure: medication, surgery

□ initiation of antiepileptic drug therapy

- recurrent seizure of unknown etiology or a known etiology that cannot reversed

49. 팔다리 근육힘 약화(motor weakness)

I. 증례의 예

- 부정맥을 않아 오던 50대 남자가 갑자기 왼쪽 팔과 다리에 힘이 빠지는 뇌경색이 발생하였다: upper motor neuron disease, hemiplegia

- 25세 여자가 잠을 자고난 이후 왼손의 wrist drop이 발생하였다: lower motor neuron disease, monoplegia

II. motor weakness의 감별진단

1. 운동마비의 구분

- 해부학적 구분: 상부운동 신경마비 vs 하부운동 신경마비

- 형태에 따른 구분: 단마비 (monoplegia), 반마비 (hemiplegia), 하반신마비 (paraplegia), 사지마비 (tetraplegia)

2. 상부운동신경원 마비와 하부운동신경원 마비의 감별

상부운동신경원 마비	하부운동신경원 마비
근육들이 그룹으로 침범됨	개별 근육들이 침범됨
근위축 경미	근위축 심함
경직성 (spastic)	이완형 (flacccid)
심부건 반사 항진	심부건 반사 감소
근육부분수축 (fasciulation) 없음	근육부분수축 (fasciculation) 있음
정상 신경전도 및 근전도	신경전도 이상, 탈신경전위

Upper motor neuron pathway Lower motor neuron pathway

3. 근력 저하의 원인에 따른 감별

4. 근력 측정

근력의 Medical research council (MRC) 척도
0	전혀 근육의 수축이 없음
1	약간의 근육 수축
2	중력 제거 시 운동 가능
3	중력에 대해 운동 가능
4-	중력과 약한 저항에 대해 운동 가능
4	중력과 중간 저항에 대해 운동 가능
4 +	중력과 강한 저항에 대해 운동 가능
5	정상 근력

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 발생 시점 (급성, 아급성, 만성)

□ 경과 (progressive, episodic, steady, fluctuation)

□ 동반 증상 (뇌신경 이상, 언어, 시야, 감각이상, 통증)

□ 증상의 세기

□ 내과적 병력

□ 발달력 (developmental history)

□ 가족력

IV. 신체검사 체크 포인트

□ 근육의 외관 (muscle appearance)

□ 근육 긴장도 (muscle tone)

- hyper/hypotone

- spasticity

- rigidity

□ 근육의 힘

□ 신경 반사

- deep tendon reflex

- superficial reflex

- pathologic reflex

□ 보행

V. 일차 검사 체크포인트

□ brain or spine imaging (upper motor neuron disorder)

□ EMG and NCS (lower motor neuron disease)

부가검사

□ electrolyte,

□ thyroid function test

□ CSFstudies

□ acethylcholine antibody(neuromuscular junctional disorder)

□ genetic study (hereditiry myopathy)

□ other (임상적인 증상에 따른 소견에 따라)

50. 팔다리 감각 이상 (Sensory disorder)

I. 증례의 예

- 20년간 당뇨병을 앓아오던 60세 남자에게 나타난 2년 전부터 양하지에서 대칭적으로 발생하여 진행하고 있는 저린 느낌 : DM polyneuropathy

II. 원인질환

1. 손발의 이상감각의 원인이 되는 질환들

Peripheral neuropathy

carpal tunnel syndrome

diabetic neuropathy

uremic neuropathy

drug related neuropathy : vincristine, isoniazide, etc

heavy metal realted neuropathy: arserin, mercury, etc

hypothyroidism related neuropathy

hereditary neuropathy : amyloidosis, hereditary sensorimotor neuropathies

Non-peripheral neuropathy

spinal cord diseases

stroke syndrome

hyperventilation

seizure disorders

2. 해부학적인 위치에 따른 sensory syndrome의 분류

- Sensory Changes Due to Interruption of a Single Peripheral Nerve

- Sensory Changes Due to Involvement of Multiple Nerves (Polyneuropathy)

- Sensory Changes Due to Involvement of Nerve Roots (Radiculopathy)

- Sensory Changes Due to Involvement of Sensory Ganglia (Sensory Neuronopathy, Ganglionopathy)

· Tabetic syndrome

- Sensory Spinal Cord Syndromes

· Complete Spinal Sensory Syndrome

· Hemisection of the Spinal Cord (Brown-Séquard Syndrome)

· Syringomyelic Syndrome (Lesion of the Central Gray Matter)

· Posterior (Dorsal) Column Syndrome

· Anterior Myelopathy (Anterior Spinal Artery Syndrome)

- Disturbances of Sensation Due to Lesions of the Brainstem

- Hemisensory Loss Due to a Lesion of the Thalamus

- Sensory Loss Due to Lesions of the Parietal Lobe

3. Sensory homunculus

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 이상 감상의 양상 (tingling, numbness, paresthesia, ect)

□ mode of onset (acute, subacute, chronic)

□ persistant vs transient

□ location

□ associated symptoms

□ position related

□ 내과적 과거력 확인 (고혈압, 당뇨, 결핵, 간염, 약 복용력)

□ 직업력, 음주력

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Testing of sensory

- pain

- tactile

- thermal

- vibration

- Proprioceptive Sense

- Testing of Discriminative Sensation

□ other neurologic examination

- motor

- deep tendon reflex

- muscle wasting

V. 일차 검사 체크포인트

□ CBC, 당뇨검사, 갑상선 검사, vit B12, folate

□ BUN/Cr, ESR. rhematoid factor, 항핵항체(ANA)

□ Syphilis test

□ EMG & NCS 검사

□ 흉부 X선

부가검사

□ 혈청 단백질 전기영동 (amyloidosis의심시)

□ spinal tapping (만성 염증성 탈수초성 다발성 신경근병, 길랑바레 증후군)

□ serum heavy metal screening (직업력이나, 중금속 폭로가 의심시)

51. 손떨림증 (tremor)

I. 증례의 예

- 1년 전부터 나타난 우측 손의 안정시 떨림이 발생한 65세 남자 : 파킨슨병

II. 감별진단

1. 떨림 (tremor)

- 신체의 일부분이 자신의 의지와는 상관없이 규칙적으로 흔들리는 증상

2. 떨림 질환들의 원인

Postural tremor

physiologic tremor

anxiety or fear

Excessive physical activity or sleep deprivation

Sedative drug or alcohol withdrawal

toxicity (eg, lithium, bronchodilators, sodium valproate, tricyclic antidepressants)

Heavy metal poisoning (eg, mercury, lead, arsenic)

throtoxicosis

monoxide poisoning

Familial (autosomal dominant) or idiopathic (benign essential) tremor

Cerebellar disorders

Wilson's disease

Intention tremor

Brainstem or cerebellar disease

Drug toxicity (eg, alcohol, anticonvulsants, sedatives)

Wilson's disease

Rest tremor

Parkinson's disease

Wilson's disease

metal poisoning (eg, mercury)

3. 떨림의 감별진단

Essential tremor (ET)

CBC, comprehensive metabolic panel, thyroid function tests, and serum ceruloplasmin (for Wilson disease) may be ordered for differential diagnosis

Essential tremor (ET)

CBC, comprehensive metabolic panel, thyroid function tests, and serum ceruloplasmin (for Wilson disease) may be ordered for differential diagnosis

Essential tremor (ET)

CBC, comprehensive metabolic panel, thyroid function tests, and serum ceruloplasmin (for Wilson disease) may be ordered for differential diagnosis

Essential tremor (ET)

CBC, comprehensive metabolic panel, thyroid function tests, and serum ceruloplasmin (for Wilson disease) may be ordered for differential diagnosis

Enhanced physiologic tremor

Chemistry profile (glucose, liver function tests); thyroid function tests; review of medications

Enhanced physiologic tremor

Chemistry profile (glucose, liver function tests); thyroid function tests; review of medications

Enhanced physiologic tremor

Chemistry profile (glucose, liver function tests); thyroid function tests; review of medications

Enhanced physiologic tremor

Chemistry profile (glucose, liver function tests); thyroid function tests; review of medications

Enhanced physiologic tremor

Chemistry profile (glucose, liver function tests); thyroid function tests; review of medications

Parkinsonism

No testing is needed for patients with typical presentations

For atypical presentations, obtain MRI scan; consider PET or SPECT scanning, if available

Parkinsonism

No testing is needed for patients with typical presentations

For atypical presentations, obtain MRI scan; consider PET or SPECT scanning, if available

Parkinsonism

No testing is needed for patients with typical presentations

For atypical presentations, obtain MRI scan; consider PET or SPECT scanning, if available

Cerebellar tremor

CT or MRI scan

Screening for alcohol abuse

Obtain lithiumlevel if lithium toxicity is suspected

Condition	Characteristic Findings	Laboratory and Diagnostic Studies
Essential tremor (ET)	Age of onset has bimodal peaks	CBC, comprehensive metabolic panel, thyroid function tests, and serum ceruloplasmin (for Wilson disease) may be ordered for differential diagnosis
	Slowly progressive postural or kinetic tremor usually affects both upper extremities: in young adults, 8- to 12-Hz tremor in elderly, 6- to 8-Hz tremor
	Family history; negative trauma history; no other neurologic signs
	Tremor is worsened by stress, fatigue, and voluntary movement
	Usually responds to alcohol, propranolol, and primidone
Enhanced physiologic tremor
	High-frequency 10- to 12-Hz tremor	Chemistry profile (glucose, liver function tests); thyroid function tests; review of medications
	Most common cause of postural and action tremor
	Occurs under various conditions (eg, stress, fatigue, hypoglycemia, thyroid and adrenal gland dysfunction, alcohol withdrawal, and medications)
	No other neurologic signs
	Responds to reduction or removal of offending medication or toxin, treatment of endocrine disorders, and stress management
Use of propranolol prior to stressful events may reduce tremor
Parkinsonism
	Usually late age of onset	No testing is needed for patients with typical presentations For atypical presentations, obtain MRI scan; consider PET or SPECT scanning, if available
	Asymmetric, slow (4- to 6-Hz), high-amplitude rest tremor biplanar; pill-rolling; action tremor may also occur
	Onset in hands or legs; patient usually has other signs of Parkinson disease
Tremor is worsened by stress, improves with voluntary movement, and is unaffected by alcohol
Cerebellar tremor
	Kinetic tremor on ipsilateral side of the body, 3–4 Hz	CT or MRI scan Screening for alcohol abuse Obtain lithiumlevel if lithium toxicity is suspected
Ataxia, dysmetria, nystagmus, and other cerebellar signs

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 증세 발현 기간

□ 유발 및 완화 요인

□ 음주력, 약물력

□ 가족력

□ 동반된 다른 신경계 증세 (언어 장애, 평형 장애)

IV. 신체검사 체크 포인트

□ 유발이 일어나는 자세 확인 (resting, action, posturing)

□ 소뇌 검사 (finger to nose)

□ extraphyramidal signs (rigidity, bradykinesia, ect)

□ gait examination (ataxia, parkinsonian gait)

□ nystagmus

V. 일차 검사 체크포인트

□ CBC, electrolyte

□ glucose, thyroid function test

□ hepatic and renal function

부가검사

□ brain imaging (Parkinsonian featur 혹은 cerebellar tremor)

□ serum cerulroplasmin (willson's disease감별)

□ obtain of lithium level (toxicity의심시)

Ⅵ. 일차 치료

□ 악화 인자의 회피

□ 질환별 증상에 따른 약물 복용

52. 기억력 저하 (Memory decline)

I. 증례의 예

- 약 6개월 전부터 점차 최근 기억력이 감퇴되고, 그 증상이 심해지는 65세 여자: 알쯔하이머병

II. 원인질환

1. 기억력

- Registration, storage, and retrieval.

- Hippocampus and related structures, such as the dorsomedial nucleus of the thalamus : impairment of short-term memory

- Long-term memory : stored diffusely in the cerebral cortex.

2. 기억력에 이상이 발생하는 질환들

Acute

Accompanying acute confusional states

Head trauma

Hypoxia or ischemia

Bilateral posterior cerebral artery occlusion

Transient global amnesia

Alcoholic blackouts

Wernicke encephalopathy

Dissociative (psychogenic) amnesia

Chronic

Accompanying dementias

Alcoholic Korsakoff amnestic syndrome

Postencephalitic amnesia

Brain tumor

Paraneoplastic limbic encephalitis

3. 치매의 원인

Disorder	Distinctive Features
Cerebral disorders
Alzheimer's disease	Prominent memory loss, language impairment, visuospatial disturbance, depression, anxiety, delusions
Pick's disease	Apathy, disinhibition, anosognosia, logorrhea, echolalia, palilalia
Creutzfeldt-Jakob disease	Myoclonus, ataxia, periodic EEG complexes
Normal pressure hydrocephalus	Incontinence, gait disorder
Dementia with Lewy bodies	Fluctuating cognitive function, visual hallucinations, parkinsonism
Corticobasal ganglionic degeneration	Parkinsonism, apraxia (including orofacial apraxia that can mimic aphasia), cortical sensory loss, alien-hand syndrome
Huntington disease	Chorea, psychosis
Progressive supranuclear palsy	Supranuclear ophthalmoplegia, pseudobulbar palsy, axial dystonia in extension
Systemic disorders
Brain tumor	Headache, focal neurologic signs, papilledema
Meningeal neoplasia	Focal weakness or sensory deficit, areflexia, pyramidal signs, headache
AIDS	Opportunistic infections, memory loss, psychomotor retardation, ataxia, pyramidal signs, white matter lesions on MRI brain scan
Neurosyphilis	Reactive CSF VDRL, psychosis, Argyll-Robertson pupils, facial tremor, strokes, tabes dorsalis
Progressive multifocal leukoencephalopathy	Visual disturbances, white matter lesions on MRI brain scan
Alcoholism	Prominent memory loss, nystagmus, gait ataxia
Hypothyroidism	Myxedema, hair loss, skin changes, hypothermia, headache, hearing loss, tinnitus, vertigo, ataxia, delayed relaxation of tendon reflexes
Vitamin B12 deficiency	Macrocytic anemia, low serum vitamin B12 level, psychosis, sensory disturbance, spastic paraparesis
Dialysis dementia	Dysarthria, myoclonus, seizures
Aquired hepatocerebral degeneration	Cirrhosis, esophageal varices, fluctuating mental status, dysarthria, pyramidal and extrapyramidal signs, ataxia
Wilson's disease	Cirrhosis, dysarthria, pyramidal and extrapyramidal signs, ataxia, Kayser-Fleischer pigmented corneal rings, decreased serum ceruloplasmin
Trauma	Headache, variable pyramidal and extrapyramidal signs
Chronic subdural hematoma	Headache, hemiparesis, extraaxial collection on CT or MRI brain scan
Vascular dementia	Hypertension, diabetes, stepwise progression of deficits, hemiparesis, aphasia, infarcts on CT or MRI brain scan
Depression	Depressed mood, anhedonia, anorexia, weight loss, insomnia or hypersomnia, suicidality

3. Mini-Mental Status Examination (MMSE)

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 발생 시점, 기간, 진행 속도

□ 성격 변화, 일상 생활 능력

□ 두부 외상

□ 음주력, 약물복용력

□ 직업력 (중금속 오염 유무)

□ 수술력

□ 내과적 과거력 확인 (고혈압, 당뇨)

□ 체중 변화, 수면

IV. 신체검사 체크 포인트

□ skin, hair loss (갑상선 기능저하증 의심)

□ gait (parkinsonian fearues 유무)

□ motor weakness (hemiparesis, myelopathy, polyneuropathy)

□ involuntary movement

V. 일차 검사 체크포인트

□ CBC, 당뇨검사, 갑상선 검사, vit B12

□ Brain imaging

부가검사

□ Psychometric testing (e.g: MMSE)

□ spinal tapping

□ serum heavy metal screening (직업력이나, 중금속 폭로가 의심시)

□ BUN/Cr, liver function test

□ Syphilis test, HIV, Apolipoprotein E

□ urin toxin screen

□ EEG

□ Parathyroid function, adrenal function

□ Urin heavy metal

□ ESR

□ Brain biopsy

□ SPECT, PET

Ⅵ 치료

□ 원인에 따른 치료

□ Reversibel causes

- hyothyroidism

- thimine deficiency

- Vit B12 deficiency

- Normal pressure hydrocephalus

- Subdural hematoma

- Chronic infection

- Brain tumor

- Drug intoxication

53. 피부발진 (skin rash)

I. 증례의 예

- 18세 여자, 복숭아 먹은 뒤 나타난 두드러기 : urticaria

- 35세 남자, 발가락 가려움증 : 족부백선

- 70세 남자, 두달전부터 시작된 얼굴의 가려움증 : seborreic dermatitis

II. 감별진단

피부발진은 국소적 감염에서부터 전신적 질환의 표현으로 나타날 수 있어 자세한 병력청취와 피부병변의 묘사가 필요한다.

1. 피부병변의 묘사

원발진

(Primary lesion)

원발진

(Primary lesion)

원발진

(Primary lesion)

원발진

(Primary lesion)

원발진

(Primary lesion)

원발진

(Primary lesion)

원발진

(Primary lesion)

속발진

(Secondary lesion)

속발진

(Secondary lesion)

속발진

(Secondary lesion)

속발진

(Secondary lesion)

속발진

(Secondary lesion)

속발진

(Secondary lesion)

원발진 (Primary lesion)	반점(macule)	피부표면에 함몰이 없이 색조의 변화가 있는 것, 대개 원형이거나 타원형.
	구진(papule)	경계가 뚜렷한 융기이며, 크기는 직경 1cm 미만이고, 끝은 뾰족하거나 둥글다
	결절(nodule)	구진과 같은 형태이나 더 크고 깊으며 일반적으로 지속되는 경향
	종양(tumor)	연하거나 단단하며 여러 가지 모양과 크기이고 잘 움직이거나 고정된 덩어리
	팽진(wheal)	크기가 다양한 일시적이고 부종성의 평평한 융기이며, 대부분 타원형 또는 불규칙한 모양.
	소수포(vesicle)	직경 1cm 미만의 맑은 액체가 포함된 물집
	대수포(bullae)	장액성 또는 장액농성의 액체를 포함하며 둥글거나 불규칙한 모양. 크기가 1cm 이상
	농포(pustule)	농을 포함한 피부의 작은 융기이며 모양은 수포와 비슷
속발진 (Secondary lesion)	인설(scale)	건조하거나 습한 각질의 층상 덩어리
	찰상(excoration)	소양감을 제거하기 위해 손톱으로 긁은 뒤 생긴 병변
	균열(fissure)	어떤 질병이나 외상에 의해 표피에 생기는 선상의 틈
	가피(crust)	혈청과 농 또는 혈액의 마른 덩어리로 보통 세균과 표피 부스러기가 섞여 있음
	미란(erosin)	농가진이나 단순포진 등에서 수포가 터진후 표피만 떨어져 나간 상태
	궤양(ulcer)	둥글거나 불규칙한 모양의 굴착으로 점진적인 괴사에 의해 표피와 진피가 떨어져 나간 상태
	반흔(scar)	질병이나 손상에 의해 진피와 심부에 생긴 결손을 메우는 새로운 결체조직이 생긴 상태

III. 병력 청취 체크 포인트

다양한 질환에 의하므로 광범위한 병력청취가 요구됨

□ 병변이 어떻게 시작되어 진행했는가

- 시작된 부위

- 이후 진행된 부위와 양상

- 기간

- 만성 피부질환의 경우 악화와 완화의 기간

□ 피부발진에 동반된 증상

- 가려움증, 화끈거림, 통증, 무감각증 등

- 완화시키는 요소

- 하루 중 언제 가장 심한가

□ 최근의 약물 복용력

□ 동반된 질환

□ 아토피 병력 : 두드러기, 알레르기비염 동반 여부

□ 광과민성 여부

□ 기타 review of systems

IV. 신체검사 체크 포인트

□ Vital signs : 발열 동반

□ 피부병변에 대한 정확한 묘사 (위 참조)

□ 전신 신체검사를 자세히 실시

V. 일차 검사

□ KOH preparation : 진균증이 의심되는 경우 시행

□ Diascopy : 유리슬라이드를 병변에 눌렀을 때 없어지는지 검사, 출혈성병변인지 모세혈관 확장에 의한 것인지 감별

V. 일차 치료

□ 원인 질환에 따른 치료

□ 증상 치료

- 가려움증 : 2세대 항히스타민제 (loratadine, azelastine, cetrizine 등), 아주 심한 두드러기에서는 전신적 스테로이드 고려

54. 애 성 (목이 쉼, hoarseness)

1. 증례의 예

- 45세 남자, 교사, 1개월 전부터 목이 쉼 : 성대 용종

- 50세 여자, 가수, 수 개월 전부터 목이 쉼 : 성대 결절

- 60세 남자, 과음, 수 년전부터 목이 쉬고 답답함 : 인후두 역류증

2. 애성의 정의

: 처음에는 간혹 발생하는 목이 쉬는 현상

고음이 잘 안나오고 나중에는 말을 하기도 많이 힘이 드는 상황

3. 애성의 원인

[1] 후두의 염증성 질환

- 급성 후두염

* 원인 : common cole, inhalation of the toxic gas, abuse of voice 등등

* 증상 : 후두 건조감, 애성, 기침 등등

* 진단 : 후두 점막의 발적, 부종이 보임

* 치료 : conservative treatment, voice rest, cold steam inhalation

- 만성 후두염

* 원인 : unknown but persistent laryngeal irritation의 환경이 있음

* 병리 : 후두 점막의 발적, 부종, 증식등 여러 가지 소견이 보일 수 있음

* 증상 : 음성 변화, 후두 이물감, 지속적 가래, 간혹 지속적 통증도 있음

* 치료 : 원인의 제거, voice rest, expectorant같은 제제 사용

[2] 후두의 낭종성 혹은 종양성 병변

- 성대 결절 (vocal cord nodule, singer's nodule)

* 원인 : 성대의 지속적 마찰 --> 성대 내부의 출혈 --> protruding lesion (ant 1/3)

--> blood absorption --> hyalinization --> vocal cord nodule

* 특징 : 양측성, 주로 성대 앞쪽에 많이 생김

* 치료 : 수술적 치료보다는 성대 휴식등의 voice therapy를 시도

수개월의 치료에도 전혀 호전 증상이 없으면 수술적 치료(LMS)시도

- 성대 용종 (vocal cord polyp)

* 원인 : 성대의 충격 (발성, 소리지름등) --> 성대 내부의 출혈 --> unilateral 하게

hemorrhagic polyp 생김 --> blood absorption --> hyalinization -->

vocal cord polyp

* 특징 : 일측성, 성대 앞에 많이 생성

* 치료 : 성대 용종이 확인되면 수술적 치료 고려 (음성 치료로 좋아질 가능성 거의 없음)

- 레인케 부종 (Reinke's edema)

* 원인 : 성대 결절이나 성대 용종의 발생 기전과 비슷

* 특징 : 양측성으로 성대 전 영역에 걸친 edematous lesion 보임

* 치료 : 수술적 치료로 제거하는 것이 증상 호전에 도움

[3] 성대의 운동 장애에 의한 병변

- 성대 마비

* 원인 : 충격, 신경성 질환, 경부 상처등 여러 가지의 원인이 있으나 가장 흔한 것은

갑상선 수술로 인한 원인이 가장 많다. 갑상선 후부로 반회후두신경 (recurrent

laryngeal nerve)가 좌우로 지나가는 데 갑상선 절제술시 이 신경이 다치게 되면

성대 운동이 마비되고 이에 성대 마비가 올 수 있다. 하지만 갑상선 수술의 병력

없이도 성대 마비가 오는 수가 있으며 이 경우는 최소 6개월정도 기다려 본 뒤

치료를 결정한다.

* 특징 : 일측성이 대부분이며 양측성인 경우 성대가 닫힌채로 마비가 생기면 호흡 부전

으로 사망하며 성대가 열린채로 마비가 생기면 aspiration으로 인한 부작용

(aspiration pneumonia)가 생길 수 있다

* 치료 : 성대의 일측성 마비의 경우에 자발적 호전이 없으며 thyroplasty (갑상성형술)을

시행해서 성대를 인위적으로 adduction 시킨다

[4] 다른 원인에 의한 애성

- 인후두 역류증 (laryngopharyngeal reflux disease)

* 원인 : 위산의 지속적인 역류로 인해 성대 뒷부분의 피열연골(arytenoid cartilage)부근이

붓게 되고 이로 인해 성대를 움직이는 근육 (interarytenoid muxcle)의 기능이

떨어져 성대의 움직임이 둔화되어 발성시 성대의 완전 폐쇄가 이루어지지 않는다.

이에 vocal cord gap이 생기고 애성이 생긴다

(# 인후두 역류의 원인 : 만성 음주, 흡연, 위염 위궤양등의 위 질환 등등)

* 특징 : 초기에는 발성에 전혀 문제가 없다가 얘기를 지속하거나 오래하는 경우 점점 더

발성을 하기가 힘들어 지는 증상을 보이며 후두가 답답하며 심한 경우 통증을 호

소하는 경우도 있다. 또한 내시경 소견상 성대 뒷 부분이 심하게 부어있거나

발적이 되어 있는 소견을 보인다. 환자는 인후두 역류의 경우 후두 통증보다는

목이 답답하다라는 증상을 많이 호소한다.

* 치료 : 진단이 인후두 역류로 되면 식습관 조절과 함께 H2 blocker, PPI, 장운동 개선제

등 여러 가지 약물 치료를 병행할 수 있다.

- vocal cord cyst

- vocal cord contact granuloma

- larynx benign or malignant tumor

등등 성대의 정상적인 폐쇄를 방해하는 다른 여러 가지 질환이 올 수도 있다.

55. 어지러움증

- 정의

: dizziness -> 말그대로 어질어질한 느낌이 있는 상황

vertigo -> 어지러운 증상외에도 주위가 빙빙 돈다든지 혹은 떠있는 듯한 증상을 느낌

[1] BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo)

* 원인 : 전정에 있어야 할 염기성 이석 (basophilic debris)이 비정상적으로 후반고리관의

cupula에 붙어 있거나 반고리관 내를 부유함

심하게 두부를 움직이는 경우 많이 발생 --> 이석의 움직임에 의해

(머리를 심하게 돌리거나 누워있다 갑자기 일어서는 경우등)

* 증상 : 배멀미를 하듯이 어지러움, 심한 경우 구역, 구토도 있을 수 있음

두위 변환에 따른 수초간의 심한 현훈 발작

* 진단 : Dix-Hallpike test (안진(nystamus)확인)

* 치료 : 절대 안정. Epley maneuver, 혈액순환제

[2] 전정신경염 (Vestibular Neuritis)

* 원인 : BPPV와는 다르게 전정신경의 염증으로 인해 발생, virus가 원인인 경우가 많다

* 증상 : 보통 BPPV가 수초에서 수분의 증상 지속시간이 있는 반면, 전정신경염은 갑자기

수시간에서 심하면 수일까지 증상이 지속되는 경우가 많다. 또한 어지러움 정도도

훨씬 더 심한 경우가 많다.

*치료 : 대증적, 지지적 요법

절대 안정, 신경의 염증이기 때문에 혈액 순환제와 더불어 염증을 줄이는 항생제

치료가 필요할 수도 있다.

[3] 메니에르 병 (Meniere's disease)

* 원인 : 원인 불명성 (idiopathic), 다원성 (multifactorial)

내림프수종 (Endolymphatic hydrops)

* 증상 : 귀 먹먹함 (ear fullness)

이 명 (tinnitus)

청력 소실 (hearing disturbance) - fluctuating

현훈증 (vertigo) - 반복적, 수분에서 수시간

* 치료 : 식염제한, 이뇨제, 전정기능 억제제

내림프낭 수술 (endolymphatic sac surgery)

전정신경 절제술 (vestibular neurectomy)

56. 시력장애 (Vision Loss)

I. 증례의 예

- 60세 남자, 통증을 동반한 갑작스런 우안 시력 감소를 호소 : 급성 폐쇄각 녹내장

- 30세 여자, 2-3일 전부터 우안 시력 저하를 호소 : 시신경염

- 50세 남자, 2일전부터 좌안에 번쩍거리는 빛이 보이면서 한 구석이 가려보임 : 망막박리

- 70세 여자, 금일 오전부터 갑자기 좌안이 전혀 안보임 : 중심망막동맥폐쇄

II. 감별진단

1. 시력장애 : 잘 안보인다, 전혀 안보인다, 뿌옇게 보인다, 희미하게 보인다, 부분적으로 안보이는 데가 있다, 등등으로 호소함.

2. 시력장애의 감별진단

III. 병력 청취 체크 포인트

□ 시력장애의 시작(언제부터 그랬는지), 양상(급,만성), 진행여부(심해지는지)

□ 어떠한 시력장애인가 (잘 안보이는 건지, 전혀 안보이는 건지, 부분적으로 가리는 건지)

□ 통증이나 두통 여부

□ 구토, 오심 여부

□ 색각이상여부

□ 평소 안경, 콘택트렌즈 사용여부

□ 환경에 따른 변화 여부 (강한 빛, 어두운곳, 더운 곳, 운동할때 등)

□ 자세 혹은 눈움직임에 따른 변화 여부 (엎드린 경우 등)

□ 외상의 병력

□ 전신질환 동반여부 (고혈압, 당뇨)

□ 최근 사용한 약물 여부 (산동제, 항콜린제 등)

IV. 신체검사 체크 포인트 (항상 반대쪽 눈과 비교!)

□ 각막혼탁 여부

□ 결막충혈 여부

□ 동공모양 및 이상동공반응 여부 : dilated pupil?. RAPD(구심성동공장애) 유무

□ 안저이상 여부 : 시신경유두부종, 망막출혈 등

□ 안압상승 여부 : (eyeball firm to palpation)

V. 일차 검사

□ 시력검사 : 시력표이용, 안전수지(FC/30cm), 손흔듬(HM), 광각유무(LP)로 정도 기술

□ 시야검사 : 대면시야검사(검사자의 코를 보게 한후 불분명하게 보이는 구조물 설명)

□ 동공반응검사 : Swinging light test (RAPD양성: 심한 망막 및 시신경장애시)

□ 안저검사 : 직접검안경 사용, 필요시 산동하여 검사

□ 안압검사 : 안구파열의심될 경우는 금기

부가검사

□ 뇌 영상 검사 : 시신경의 이상이 의심되는 경우

VI. 일차 치료

- 원인 질환에 따른 치료가 필요하며 안과적 응급 여부 판단이 중요

* 급성 폐쇄각 녹내장

□ 통증 및 오심 치료

□ 산동제를 피할 것

□ 안압하강 : 방수생산 억제제, 고삼투압제(Mannitol 1-2g/kg IV)

□ 안과의뢰

* 시신경염

□ commonly first manifestation of MS(multiple sclerosis)

□ Steroid (IV)

□ 안과(신경과) 의뢰